Приложение 4. Справка

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г.)

                             СПРАВКА N ______

_________________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество заявителя (законного представителя)

     Адрес по месту регистрации _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспорт: серия _________ N ______, выдан "___" __________ _____ года

_________________________________________________________________________

     В связи ____________________________________________________________

                              (указать причину отказа)

     Вам   отказано  органом социальной защиты населения в направлении на

медико-социальную экспертизу.

Руководитель управления

социальной защиты населения   _____________ _____________________________

                                (подпись)       (расшифровка подписи)

     М.П.

     "____" _____________ 20___ года