Приложение 2. Заявление о зачислении на полустационарное социальное обслуживание

Приложение 2
к Регламенту

                                                                Директору

                                _________________________________________

                                    (наименование центра социального

                                          обслуживания населения)

                                _________________________________________

                                             (Ф.И.О. директора)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о зачислении на полустационарное социальное обслуживание

     От гражданина (законного представителя гражданина) _________________

_________________________________________________________________________

1. Адрес места жительства: ______________________________________________

                      (указывается почтовый адрес места жительства, места

                             пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

2. Прошу зачислить ______________________________________________________

                                 (меня, либо указать Ф.И.О.)

- на  полустационарное  социальное  обслуживание   в  отделение  дневного

пребывания

с "_____" __________ 200___ г. по "____" ___________ 200____ г.,

так  как нуждаюсь (нуждается)  в предоставлении реабилитационных услуг  в

соответствии с рекомендациями индивидуальной программы реабилитации.

Настоящим  даю департаменту  социального развития Тюменской области,  его

структурным    подразделениям   и   автономным   учреждениям  социального

обслуживания населения согласие на:

- обработку персональных данных  (фамилия, имя, отчество;  дата рождения;

семейное,   социальное,  имущественное  положение;   состояние  здоровья;

образование; профессия, другая информация);

- передачу  сведений  о   состоянии   здоровья  учреждениям   социального

обслуживания населения  в целях  предоставления реабилитационных услуг  и

мер  социальной  поддержки  в  соответствии  с  Федеральным  законом   "О

персональных данных".

Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

С условиями приема и снятия с полустационарного социального обслуживания,

перечнем предоставляемых реабилитационных услуг, правилами поведения  при

полустационарном социальном обслуживании ознакомлен(а).

______________          _____________________________ __________________.

    (дата)              (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Данные   справки  лечебно-профилактического  учреждения,   подтверждающей

отсутствие медицинских противопоказаний  к  принятию  на полустационарное

социальное обслуживание:

N справки ________ от _________________

Данные справки об инвалидности: ________________________________________.

Данные индивидуальной программы реабилитации: __________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" _______ 200__ г. Специалист ________ _______

                                                       (Ф.И.О.) (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                 РАСПИСКА

Заявление ___________________________ принято "_____" __________ 200__ г.

  (Ф.И.О. заявителя, законного представителя)

с приложением документов на ________ л. и зарегистрировано под N _______.

Специалист ____________ _____________ N телефона _________________

             (Ф.И.О.)     (подпись)