Приложение 8. Информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение дополнено приложением N 8

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

Бланк территориального                  Фамилия, имя, отчество кандидатов

отдела (сектора)

                              ИНФОРМАЦИЯ

          о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя ________________________________________ Пол ________________________

Месяц, год рождения _____________________________________________________

Приметы _________________________________________________________________

                            (цвет глаз, цвет волос)

Характерологические особенности _________________________________________

Этническое происхождение ________________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья

_________________________________________________________________________

Физическое развитие _____________________________________________________

Умственное развитие _____________________________________________________

Сведения о родителях

Мать                              Отец

год рождения _________________    год рождения _________________

гражданство __________________    гражданство __________________

состояние здоровья ___________    состояние здоровья ___________

(нормальное, хронич. болезни,     (нормальное, хронич. болезни,

        инвалидность)                   инвалидность)

принадлежность к  определенной    принадлежность к  определенной

религии и культуре ___________    религии и культуре ___________

род занятий __________________    род занятий __________________

Причины отсутствия родительского попечения ______________________________

_________________________________________________________________________

     (решение суда о лишении родителя(ей) родительских прав и др.)

Несовершеннолетние братья и сестры:

Пол ________________________ год рождения _______________________________

Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся   без попечения

родителей (ненужное зачеркнуть)

Другие известные совершеннолетние родственники

_________________________________________________________________________

      (степень родства, информация об их отказе принять ребенка

                   на воспитание в свою семью)

К  информации прикладывается фотография  ребенка  (либо   ее  электронная

копия).

Должность                       подпись                ФИО