Приложение 6. Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланию

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение дополнено приложением N 6

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

                                     Руководителю территориального отдела

                                     (сектора)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

    Заявление гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание

     в семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном

               банке данных о детях сведениями о детях,

                   соответствующих его пожеланию

Я, Ф.И.О.,_______________________________________________________________

Гражданство _______________ Паспорт: серия _____________ N ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

Адрес (по месту регистрации)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (фактический)______________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

/-\ оформления усыновления (удочерения)

\-/

/-\ оформления опеки (попечительства)

\-/

/-\ создания приемной семьи

\-/

/-\ патронатное воспитание

\-/

Пожелания по подбору ребенка:

возраст _________________________________________________________________

пол _____________________________________________________________________

цвет глаз _______________________________________________________________

цвет волос ______________________________________________________________

иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению  ребенка

и др.) __________________________________________________________________

Городские округа  и  муниципальные районы Тюменской  области,  в  которых

гражданин может выехать для подбора ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

(подпись, дата) _________________________________________________________