Приложение 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

Бланк территориального

отдела (сектора), организации

Дата составления акта

     Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

      стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина

     либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

      на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                       Российской Федерации формах

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _______

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                           рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                    Фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет _____ кв. м, состоит из ______________________________ комнат,

размер каждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, ________ кв.

м. на ___ этаже в _______ этажном доме.

Качество дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.;  в  нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

Благоустройство дома  и жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно   -гигиеническое     состояние    жилой   площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

_________________________________________________________________________

Наличие для  ребенка  отдельной комнаты,  уголка,  места  для  сна,  игр,

занятий

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы  в установленном  порядке  и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

                с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные   качества  гражданина  (особенности  характера,  общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия    жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения  родителей,  в  семью  на воспитание  в иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

    (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                          обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

________________________________________ _________ ______________________

(должность руководителя территориального (подпись)       (Ф.И.О.)

            отдела (сектора)

                                       М.П.