Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 декабря 2013 г. N 22-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 20 марта, 28 июня
5 декабря 2013 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               Заявление

                         о назначении пособия

     Я,__________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

     Статус _____________________________________________________________

                       (мать, отец, лицо их заменяющее)

     Документ, удостоверяющий личность __________ серия ____ номер ______

дата выдачи __________ кем выдан ________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

     Сведения   о регистрации по месту жительства: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица _________________ номер дома _______, корпус _____, квартира ______

     Сведения о регистрации по месту пребывания: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый индекс ________ регион, район, город село, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица _________________ номер дома _______, корпус _____, квартира ______

     Сведения   о   фактическом  месте  жительства: (заполняется в случае

проживания по адресу отличному  от адреса регистрации по месту жительства

(пребывания)

почтовый индекс _______ регион, район, город, село, иной населенный пункт

_________________________________________________________________________

улица _________________ номер дома _______, корпус _____, квартира ______

     Возможность  документального подтверждения фактического проживания в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

     Наличие   регистрации   по  месту жительства со дня рождения ребенка

в Тюменской области (____________________________________________________

_______________________________________________________________________),

         (указывается наименование муниципального образования)

в другом субъекте Российской Федерации (_________________________________

_______________________________________________________________________).

      (указывается наименование субъекта Российской Федерации)

телефоны: домашний ___________ сотовый _____________ рабочий_____________

электронный адрес:_______________________________________________________

     Прошу   назначить   мне   ежемесячное  пособие по уходу за ребенком:

(указать фамилию, имя, отчество (без сокращений),   дату рождения каждого

рожденного (усыновленного) ребенка, и наименование органа ЗАГС, в котором

производилась   регистрация  рождения   ребенка  (детей)  (за исключением

ребенка (детей), в отношении которого лишены родительских прав), сведения

о  последнем месте работы (службы, учебы) обоих родителей (усыновителей),

сведения о регистрации по месту жительства другого родителя (усыновителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты: (нужное отметить)

                                      /\                               /\

     - через почтовое отделение связи \/         по адресу регистрации \/

                             /\

     фактического проживания \/

                       /\

     - на счет в банке \/

     Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________ ИНН __________________ КПП ____________________

   (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе

                        заполняются при наличии)

номер счета заявителя ___________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

сообщаю,  что  трудовой книжки не имею, нигде не работал (а) и не работаю

по   трудовому    договору,    не    осуществляю  деятельность в качестве

индивидуального   предпринимателя,   адвоката,   нотариуса, занимающегося

частной  практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная

деятельность  которых   в   соответствии с федеральными законами подлежит

государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Дата _______________

     Подпись ____________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я, подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является

полной и точной.

     Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством

Российской  Федерации за предоставление ложных или неполных сведений. Мне

известно  о   том,   что   любое представление ложной информации является

поводом для прекращения предоставления заявленного пособия.

     Я   обязуюсь   извещать    не   позднее,  чем в месячный срок органы

социальной   защиты   населения   о   наступлении обстоятельств, влекущих

изменение размеров пособий, прекращения их выплаты.

     Дата  подачи  заявления   и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

     _________________     __________________     _______________________

          (дата)                (подпись)          (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

               управления социальной защиты населения

     Заявление    гражданина   и   прилагаемые к   нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N_______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N_______

     ____________________ _______________________________________________

          (подпись)            (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,

                                      принявшего заявление)

     телефон для справок _____________________

     Решение   о   предоставлении государственной услуги либо об отказе в

предоставлении    государственной    услуги    принимается  руководителем

территориального управления социальной защиты населения в течение 10 дней

со дня поступления  заявления и всех необходимых документов (сведений), в

том   числе   запрашиваемых   в  государственных (муниципальных) органах,

организациях, ведомствах.