Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 27 ноября 2013 г.)

                                            Руководителю отдела (сектора)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                     (Ф.И.О.)

       Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном

     или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

    родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

            законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

Телефон: __________, Адрес электронной почты:E-mail: ____________________

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\-/

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\ прошу  выдать   мне   заключение    о   возможности быть  патронатным

\-/ воспитателем

/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/ _____________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

/-\ прошу   заключить   со   мной   договор   об   осуществлении    опеки

\-/ (попечительства) в отношении

_________________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

/-\ прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении

\-/ _____________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

/-\ прошу заключить со мной договор о патронатном воспитании в отношении

\-/ _____________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                          число, месяц, год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

                о наличии документов об образовании,

_________________________________________________________________________

   о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

             кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Информация о выданных документах

Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)

_________________________________________________________________________

        (наименование и адрес органа, выдавший документ)

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

(нужное отметить):

/-\ государственный жилищный фонд;

\-/

/-\ муниципальный жилищный фонд:

\-/ ________________________________ (указать наименование муниципального

образования);

/-\ частный жилищный фонд;

\-/

/-\ тип жилищного фонда не известен.

\-/

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на обработку и использование  моих  персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                     ______________________

                        (подпись, дата)