Приложение 5. Заявление об отказе в получении направления на медико-социальную экспертизу

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ НАПРАВЛЕНИЯ

                     НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

обратился в _____________________________________________________________

               наименование учреждения по вопросу выдачи направления на

                           медико-социальную экспертизу

     Дата подачи заявления --------------------------

     Сообщаю,   что    отказываюсь    от     получения    направления  на

медико-социальную экспертизу

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу)

     По причине:

____________________                               ______________________

      (дата)                                             (подпись)