Приложение 10. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 26 августа 2013 г. N 14-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 26 августа 2013 г.)

                                            Руководителю отдела (сектора)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                               Заявление

             гражданина по результатам посещения ребенка

                         и принятом им решении

     Я (мы), ___________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________________

                                              (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                      (наименование органа, выдавшего направление)

от ____________________ N ____________)

с его личным делом, медицинской картой, _________________________________

_________________________________________________________________________

             (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/\

\/ В связи с ____________________________________________________________

                                   (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения),  опеки (попечительства), создания

приемной семьи отказываюсь(емся)

/\

\/ Согласна(ны)   на   оформление    усыновления   (удочерения),    опеки

(попечительства), создание приемной семьи

                                               __________________________

                                                    (подпись, дата)