Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 17 июля, 25 октября 2013 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами

        по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

     Гр. ________________________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Паспорт: серия _______ номер ___________ дата выдачи _______________

Кем выдан _______________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

      Прошу  назначить мне компенсационную выплату в связи с расходами по

оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг в соответствии

с   Постановлением   Правительства    РФ   от   02.08.2005 г.   N 475  "О

предоставлении   членам    семей   погибших   (умерших)  военнослужащих и

сотрудников    некоторых    федеральных   органов  исполнительной  власти

компенсационных   выплат в связи с расходами   по оплате жилых помещений,

коммунальных и других видов услуг".

     Совместно со мной проживают, зарегистрированы по указанному адресу и

имеют право на получение компенсации:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

     - Компенсационную  выплату  прошу  выплачивать  (отметить  выбранный

способ выплаты):

     /\

     \/ через отделение почтовой связи;

     /\

     \/ через отделение сберегательного банка Российской Федерации N ____

счет N___________________________________________________________________

     Меры   социальной   поддержки  по оплате жилья и коммунальных услуг,

установленные  ст. 21 ФЗ "О ветеранах" или другими нормативными правовыми

актами

     Предоставлялись                                Не предоставлялись

                           (нужное подчеркнуть)

     Мне   известно,   что   в   соответствии   со   ст. 17 Постановления

Правительства    РФ   от  02.08.2005 г. N 475, в случае не предоставления

оригиналов   документов  об оплате жилых помещений, коммунальных и других

видов услуг за прошедшие 6 месяцев предоставление компенсационной выплаты

приостанавливается до предъявления оригиналов этих документов.

     Об    изменении    численного   состава   семьи,  вступлении в брак,

поступлении на учебу, прекращении обучения, переезде и других изменениях,

влияющих на предоставление компенсационной выплаты, обязуюсь своевременно

сообщить в управление социальной защиты населения.

     Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям

(организациям),  с  целью предоставления в моих интересах различных видов

мер социальной поддержки

     /\                                      /\

     \/ Разрешаю                             \/ Не разрешаю

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

"____" _____________ 20 ____ г.                     _____________________

         (дата)                                           (подпись)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято ______________________________

(указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

________________               __________________________________________

   (подпись)                   (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)