Приложение 11. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение дополнено приложением N 11

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи

                                            Руководителю отдела (сектора)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

          Заявление гражданина по результатам посещения ребенка

                         и принятом им решении

     Я (мы), ___________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________________

                                             (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего направление)

от ______________ N ________),

с его личным делом, медицинской картой, _________________________________

_________________________________________________________________________

           (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/-\ В связи с ___________________________________________________________

\-/                           (указываются причины)

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства),  создания

приемной семьи отказываюсь(емся)

/-\ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки

\-/ (попечительства), создание приемной семьи

                                                    _____________________

                                                       (подпись, дата)