Приложение N 3. Сведения о представляемом к награде Тюменской области

Приложение N 3
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 21 мая 2004 г. N 20

                                Сведения

              о представляемом к награде Тюменской области

                                                     наименование награды

1. Фамилия ______________________________________________________________

   имя, отчество ________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                           точное наименование предприятия, учреждения,

                           организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол ________________ 4. Дата рождения ________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                     республика, край, область, округ, город, район

_________________________________________________________________________

                               поселок, село, деревня

6. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                            год окончания

_________________________________________________________________________

7. Общий стаж работы                         8. Стаж работы

                                                в отрасли

_________________________________________________________________________

9. Какими  наградами награжден (а) и даты награждений ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

* Паспорт     серия ______ N  _______________

Выдан ___________________________________________________________________

                         дата выдачи и кем выдан

_________________________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

ИНН в налоговой инспекции  ______________________________________________

N страхового свидетельства ______________________________________________

(* только для награждения почетной грамотой)

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год _______________ Поступления ухода		Должность с указанием организации	Местонахождение организации

Сведения в пп.1-11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

 ____________________________________________________________________

               (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика  с  указанием      конкретных заслуг   представляемого

    к награждению

Руководитель      предприятия,             Заместитель       руководителя

объединения,       учреждения,             (начальник отдела)   по кадрам

организации,           органа

местного       самоуправления

_____________________________              ______________________________

          (подпись)                                  (подпись)

-----------------------------              ------------------------------

     (фамилия, инициалы)                         (фамилия, инициалы)

         М.П.

"______"    ________________      200__г.