Приложение N 5. Заявление о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица, признанного пострадавшим от политических репрессий

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 97-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Порядку
изготовления и выдачи удостоверений
отдельным категориям граждан
(с изменениями от 10 октября 2014 г.,
18 марта 2016 г.)

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица,

           признанного пострадавшим от политических репрессий

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

прошу  выдать  удостоверение  реабилитированного  лица/лица,  признанного

пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Интересы    гражданина    представляются   на   основании    (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

(наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

Почтовый адрес (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о документе  о  реабилитации  гражданина  или  о  признании  его

пострадавшим   от   политических  репрессий,  выдаваемые  уполномоченными

государственными органами: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.

Я  предупрежден (а) об ответственности за достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

   о приеме документов для получения удостоверения реабилитированного

   лица или лица, признанного пострадавшим от политических репрессий

Заявление _______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

______________    _______________________________________________________

  (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)