Приложение N 6. Заявление о выдаче удостоверения участника вооруженных конфликтов

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 97-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Порядку
изготовления и выдачи удостоверений
отдельным категориям граждан
(с изменениями от 18 марта 2016 г.)

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выдаче удостоверения участника

                         вооруженных конфликтов

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

прошу  выдать  удостоверение  участника  вооруженных  конфликтов  (нужное

подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Интересы    гражданина    представляются   на   основании    (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

(наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

Сведения о справке, выдаваемой уполномоченным государственным  органом, о

выполнении гражданином задач в условиях чрезвычайного положения  или  при

вооруженных конфликтах: _________________________________________________

Почтовый адрес (электронный  адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.

Я  предупрежден (а) об ответственности за достоверность  сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

       о приеме документов для получения удостоверения участника

                         вооруженных конфликтов

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

_______________    _____________________________________________________

  (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)