Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Правительства Тюменской области от 18 марта 2016 г. N 97-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 4
к Порядку
изготовления и выдачи удостоверений
отдельным категориям граждан
(с изменениями от 10 октября 2014 г.,
18 марта 2016 г.)
В Департамент социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения ветерана труда
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________
________________________________________________________________________,
(на основании записи в паспорте)
прошу выдать удостоверение ветерана труда (нужное подчеркнуть):
на мое имя;
на имя представляемого мной гражданина __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)
Интересы гражданина представляются на основании (заполняется
представителем гражданина) ______________________________________________
(наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)
В настоящее время я (представляемый мной гражданин) является
(не является)
(нужное подчеркнуть)
получателем пенсии в ___________________________________________________.
(указать орган, где получает пенсию)
Свидетельства о рождении или усыновлении детей выданы(1)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименования выдавших органов)
Медаль "Материнская слава" выдана(2) ____________________________________
(наименование выдавшего органа)
_________________________________________________________________________
Прилагаю документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________
_________________________________________________________________________
Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.
Я предупрежден (а) об ответственности за достоверность сообщаемых
мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)
Расписка-уведомление
о приеме документов для получения удостоверения ветерана труда
Заявление _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято ____________________________
(дата принятия заявления)
и зарегистрировано под N _________
_______________ ______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
(1) заполняется женщинами, имеющими награды Тюменской области или
почетные звания Тюменской области, предусмотренные Законом Тюменской
области "О наградах и почетных званиях Тюменской области", либо Почетную
грамоту Исполнительного комитета Тюменского областного Совета народных
депутатов, либо Почетную грамоту Администрации Тюменской области и
трудовой стаж не менее 20 лет и имеющими трех и более детей;
(2) заполняется многодетными матерями, награжденными медалью
"Материнская слава".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.