Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Положению
о предоставлении субсидий
на оплату жилья и коммунальных
услуг в Тюменской области

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

 Я, _____________________________________________________________________

               (ф.и.о. заявителя полностью, дата рождения)

прописан(а) по адресу __________________________________________________

проживающий(ая) по адресу _____________________________________________

дом. телефон _____________________, раб. телефон _______________________

расчетный период с ________________________ по _________________________

 Состав семьи:

N п/п	ф.и.о. члена семьи	число, месяц, год рождения	степень родства
1
2
3
4
5

  1.  Документом,   подтверждающим   правовые   основания    владения   и

пользования жилым помещением является ___________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа (договор социального найма, ордер,  свидетельство

на право собственности), его дата и номер, по которому я являюсь основным

квартиросъемщиком, единственным собственником или одним из  собственников

жилого помещения, членом семьи собственника (нужное подчеркнуть).

  2. Собственниками жилого помещения являются:

N п/п	ф.и.о. члена семьи	число, месяц, год рождения	дата и N свидетельства на право собственности

 3. Доверенность(и) от собственнка(ов),# зарегистрированного(ых) в данном

жилом помещении, подтверждающая(ие) право оформления и получения субсидии

на оплату ЖКУ (при необходимости) _______________________________________

                       (номер, дата совершения и окончания срока действия)

  4. Имею задолженность по  оплате  жилья  и коммунальных  услуг в  сумме

____________ рублей, обязуюсь погасить в срок __________________________.

  5. Способ доставки субсидии:

А) на социальный персонифицированный счет N _____________________________

в филиале Сбербанка _____________________________________________________

Б) другой способ ________________________________________________________

  6. Гражданами Российской Федерации являются _____________ членов семьи.

Доходы семьи:

N п/п	вид полученного дохода Ф.И.О.		сумма, рублей	место получения дохода с указанием юридического адреса
1.	доходы, полученные от трудовой деятельности
2	пенсия
3	детские пособия
4	иные государственные пособия
5	стипендии
6	доходы, полученные от предпринимательской деятельности
7	алименты
8	доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду
9	иные виды доходов
10	льготы
	Итого:

     Прошу предоставить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг.

     В соответствии с постановлением Правительства  Российской  Федерации

от 30.08.2004  N  444  "О  предоставлении  субсидий  на  оплату  жилья  и

коммунальных услуг", постановлением Администрации  Тюменской  области  "О

предоставлении субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг в  Тюменской

области":

  - Принимаю на себя следующие обязательства:

     1.  предоставлять  необходимые  для  получения  субсидии   сведения,

касающиеся моей семьи;

     2. в течение 15 дней после наступления события,  проинформировать  о

любых   изменениях   формы   собственности   на   жилье    (приватизация,

купля-продажа, мена, дарение и др.), о  выезде  (въезде)  из  (в)  жилого

помещения, на которое оформляется субсидия, о  любых  изменениях  состава

семьи, совокупного дохода семьи;

     3. своевременно вносить  платежи  на  оплату  жилья  и  коммунальных

услуг.

  - Согласен  на  проведение  службой  субсидии   проверки  достоверности

сведений, указанных в настоящем заявлении;

  - Предупрежден:

     1.  что  в  случае  предоставления  в  заявлении  неполных  и  (или)

недостоверных сведений о площади занимаемого  жилого  помещения,  составе

семьи, доходах и др. служба субсидий отказывает заявителю (его  семье)  в

назначении субсидии;

     2. что в случае установления в ходе проверки  факта  недостоверности

предоставленных заявителем сведений о  составе  семьи,  доходах,  площади

занимаемого жилого помещения или несвоевременного извещения об  изменении

указанных сведений и др. заявитель (его семья) может быть лишен  (лишена)

права получения субсидии на период, в течение которого субсидия незаконно

предоставлялась;

     3. незаконно предоставленные  суммы  субсидий  подлежат  возврату  в

установленном законом порядке;

     4.  ответственность  за  недостоверность  сведений,  содержащихся  в

заявлении и пакете документов, несет заявитель.

 "____"_______________200 __ года   подпись заявителя ___________________

подпись оператора, дата приема заявления ________________________________