Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов на оплату жилья, коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 6 сентября 2017 г. N 452-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 календарных дней со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о возмещении расходов на оплату жилья,
коммунальных услуг, услуг связи
(с изменениями от 26 октября 2011 г.,
5 июня, 22 ноября 2013 г., 10 октября 2014 г.,
20 апреля, 18 декабря 2015 г., 19 декабря 2016 г.,
6 сентября 2017 г.)

                                     В __________________________________

                                        (наименование территориального

                                     ____________________________________

                                       управления (отдела) социальной

                                     ____________________________________

                                              защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о возмещении расходов на оплату жилья, коммунальных услуг

Я,______________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

________________________________________________________________________,

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                            (вид документа)

контактный телефон ______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется в случае представления интересов гражданина,

   имеющего право на возмещение расходов на оплату жилья и коммунальных

                       услуг третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

Я являюсь/представляемый мной гражданин является: _______________________

_________________________________________________________________________

     (указать льготную категорию, например, ветеран труда, инвалид,

                   реабилитированное лицо и т. д.)

Наименование    органа, выдавшего документ, подтверждающий принадлежность

гражданина к льготной   категории    (за исключением работающих граждан и

пенсионеров  из    их числа,    указанных в подпунктах "ф" и "х" пункта 2

Положения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование образовательной организации, в которой обучается (обучаются)

ребенок (дети)     старше 18 лет по очной форме (для граждан, указанных в

подпунктах "р", "с", "т", "ф", "х", "ц" пункта 2 Положения).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу    возместить расходы на оплату жилья, коммунальных услуг (ненужное

зачеркнуть)

Способ выплаты (нужное отметить):

/--\

|  | через почтовое отделение связи

\--/

/--\

|  | через организацию, осуществляющую доставку пенсий

\--/

/--\

|  | на счет в банке

\--/

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу (1):

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я    проинформирован (-а) о порядке возмещения расходов на оплату жилья и

коммунальных услуг.

Я предупрежден (-а) об   ответственности за достоверность сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Об изменении сведений, являвшихся   основанием для возмещения расходов на

оплату жилья и       коммунальных услуг, обязуюсь сообщить в течение двух

недель со дня наступления указанных изменений.

Дата заполнения _________________ Подпись заявителя _____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                             Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________            __________________________________________

  (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     (1)  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в возмещении расходов на оплату жилья, коммунальных услуг

В  случае  подачи  заявления  в  электронной форме уведомление о принятом

решении  направляется через личный кабинет федерального или регионального

портала  и (или) путем отправки сообщения на электронный адрес заявителя,

в случае указания его при подаче заявления.