Приложение N 3. Карта характеристики жилья (квартиры в многоквартирном доме)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 6 сентября 2017 г. N 452-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 календарных дней со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению
о возмещении расходов на оплату жилья,
коммунальных услуг, услуг связи
(с изменениями от 18 декабря 2015 г.,
19 декабря 2016 г., 6 сентября 2017 г.)

                              Карта

      характеристики жилья (квартиры в многоквартирном доме)

     Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о гражданине (льготнике)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Населенный пункт

Улица

N дома

N корпуса

N квартиры

2. Характеристика жилого дома

Степень благоустройства дома в соответствии с категорией

Общая площадь дома

Площадь нежилых помещений

Площадь общего имущества дома

Этажность дома

Год постройки дома

Сведения о жилищных условиях

Размер общей площади, кв. м

Размер жилой площади, кв. м

Наличие балкона (да/нет)

Размер площади балкона

Количество комнат

Размер отапливаемой площади

Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юр. лиц)

3. Виды оплачиваемых услуг ЖКХ

Наименование услуги

Да/нет

Степень благоустройства (*)

Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)

Содержание и текущий ремонт жилья

Капитальный ремонт жилья

Обслуживание лифта

Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения: газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое топливо, др.)

Электроснабжение

Газоснабжение:

сетевой природный газ

сетевой сжиженный газ

газ в баллонах

Горячее водоснабжение (сведения о разрешении на установку и использование оборудования для подогрева воды (в случае отсутствия в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения))

Холодное водоснабжение

Водоотведение (канализация)

Вывоз бытовых отходов

3.1. Виды оплачиваемых услуг связи

Наименование услуги

Да/нет

Радио

Квартирный проводной телефон

Коллективная антенна

4. Сведения о совместно проживающих с гражданином (льготником) членах семьи (заполняются на основании данных поквартирной карточки)

Статус члена семьи (родственные отношения)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата регистрации по месту жительства

Председатель, управляющий:

__________________________ ___________ __________________________________

(наименование организации)   (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

Контактный телефон: _______________________

Ознакомлен __________ __________________________ _______________________

            (подпись)        (Ф.И.О.)                  (дата)

     (*)  В  соответствии  с  классификатором  тарифов  ОМО  и  областным

стандартом предоставления услуг.