Приложение. Заявление о возмещении расходов на оплату единовременной установки квартирного проводного телефона

Приложение
к Положению
о возмещении расходов на оплату
единовременной установки
квартирного проводного телефона

                                       В ________________________________

                                          (наименование территориального

                                       __________________________________

                                         управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                              защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о возмещении расходов на оплату единовременной установки квартирного

                        проводного телефона

Я,______________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество без сокращений)

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

________________________________________________________________________,

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                             (вид документа)

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется в случае представления интересов гражданина,

      имеющего право на возмещение расходов на оплату установки

           квартирного проводного телефона, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

Я являюсь/представляемый мной гражданин является (нужное отметить):

/--\

|  | реабилитированным лицом;

\--/

/--\

|  |   инвалидом первой группы;

\--/

/--\

|  |     инвалидом второй группы.

\--/

Наименование   органа, выдавшего документ, подтверждающий  принадлежность

гражданина к льготной категории: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу    возместить    расходы на оплату установки квартирного проводного

телефона.

Возмещение   расходов на оплату установки квартирного проводного телефона

ранее через органы социальной защиты Тюменской области не получал.

Контактный телефон ______________________________________________________

Способ выплаты (нужное отметить):

/--\

|  | через почтовое отделение связи

\--/

/--\

|  | через организацию, осуществляющую доставку пенсий

\--/

/--\

|  | на счет в банке

\--/

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу (1):

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я проинформирован (-а) о порядке возмещения расходов  на оплату установки

квартирного проводного телефона.

Я предупрежден(-а)    об ответственности за достоверность сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                            Уведомление

Заявление________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________     __________________________________________________

   (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     (1)  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  возмещении  расходов  на  оплату установки квартирного

проводного  телефона.  В  случае  подачи  заявления  в  электронной форме

уведомление    о  принятом  решении  направляется  через  личный  кабинет

федерального  или  регионального портала и (или) путем отправки сообщения

на  электронный  адрес  заявителя,  в  случае  указания  его  при  подаче

заявления.