Приложение. Заявление о возмещении расходов на оплату услуг связи

Приложение
к Положению
о возмещении расходов
на оплату услуг связи

                                     В __________________________________

                                         (наименование территориального

                                     ____________________________________

                                        управления (отдела) социальной

                                     ____________________________________

                                             защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о возмещении расходов на оплату услуг связи

Я,______________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

________________________________________________________________________,

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                          (вид документа)

-------------------------------------------------------------------------

        заполняется в случае представления интересов гражданина,

      имеющего право на возмещение расходов на оплату услуг связи,

                        третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

     Я являюсь/представляемый мной гражданин является (нужное отметить):

/--\

|  | ветераном труда

\--/

/--\

|  | лицом, проработавшем в тылу в период с 22 июня 1941 по 9 мая 1945;

\--/

Наименование   органа, выдавшего документ,  подтверждающий принадлежность

гражданина к льготной категории: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить возмещение     расходов на оплату услуг за пользование

(нужное подчеркнуть):

- квартирным проводным телефоном;

- радиотрансляционной точкой;

- коллективной   телевизионной антенной, за исключением антенн для приема

сигналов спутникового или кабельного телевизионного вещания

Контактный телефон ______________________________________________________

Способ выплаты (нужное отметить):

/--\

|  | через почтовое отделение связи

\--/

/--\

|  | через организацию, осуществляющую доставку пенсий

\--/

/--\

|  | на счет в банке

\--/

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу (1):

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я       проинформирован(-а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг

связи.

Я предупрежден (-а) об ответственности за достоверность   сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: _______________________________

Подпись специалиста, принявшего документы: ______________________________

                              Уведомление

Заявление________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

______________     __________________________________________________

   (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     (1)  На  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  возмещении  расходов  на  оплату услуг связи. В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.