Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям), приемным родителям

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 6 октября 2017 г. N 493-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о выплате вознаграждения опекунам,
попечителям, приемным родителям
и денежных средств на содержание детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
находящихся под опекой (попечительством)
или в приемных семьях
(с изменениями от 15 октября 2012 г.,
25 февраля, 29 августа 2016 г.,
6 октября 2017 г.)

                                              В _________________________

                                              ___________________________

                                               (указывается наименование

                                              территориального управления

                                               (отдела) социальной защиты

                                                        населения)

                                Заявление

               о назначении выплаты ежемесячного пособия

              на содержание детей-сирот, детей, оставшихся

               без попечения родителей, воспитывающихся в

                 семьях граждан, выплаты вознаграждения

               опекунам (попечителям), приемным родителям

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус __________________________________________________________________

                   (опекун (попечитель), приемный родитель

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

             (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,

отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________________

_________________________________________________________________________

             (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Телефон: ________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

ФИО ребенка, дата рождения ______________________________________________

Прошу назначить (нужное отметить галочкой "V"):

/--\

|  | выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;

\--/

/--\

|  | доплату  на  вознаграждение опекуну (попечителю), приемному родителю

\--/

за  принятого  на воспитание ребенка, не достигшего трехлетнего возраста,

больного  ребенка,  ребенка  с   ограниченными   возможностями  здоровья,

ребенка-инвалида;

/--\

|  | денежные средства на содержание ребенка дошкольного возраста;

\--/

/--\

|  | денежные средства на содержание ребенка школьного возраста.

\--/

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес/электронный адрес)

Выплату  вознаграждения  опекуну  (попечителю),  приемному родителю прошу

осуществить через*(1) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Дата ________________                         Подпись ___________________

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

              (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

           (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     *(1)  выплата  на  содержание  детей-сирот  и  детей, оставшихся без

попечения    родителей    производится  на  отдельный  номинальный  счет,

открываемый  опекуном,  попечителем, приемным родителем, в соответствии с

главой  45  Гражданского кодекса Российской Федерации либо на личный счет

ребенка  (в  случае  если  несовершеннолетним  в возрасте от 14 до 18 лет

открыт личный счет)