Приложение N 2. Заявление об установлении надбавки к пенсии

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 31 октября 2017 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 30 октября 2017 г. N 532-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Положению
о мерах социальной поддержки
граждан, внесших значительный
вклад в развитие физической
культуры и спорта
(с изменениями от 28 июля 2011 г.,
17 декабря 2012 г., 31 мая, 30 октября 2017 г.)

                                                   Директору Департамента

                                              по спорту Тюменской области

                                          _______________________________

                                          _______________________________

              Заявление об установлении надбавки к пенсии

     На   основании  Положения  о  мерах  социальной  поддержки  граждан,

внесших  значительный  вклад  в  развитие  физической  культуры и спорта,

утвержденного    постановлением    Правительства   Тюменской  области  от

18.04.2005  N 7-п,  прошу  установить и выплачивать мне надбавку к пенсии

_________________________________________________________________________

______________________________________________________, так как я являюсь

                             (период)

_________________________________________________________________________

           (достигнутый результат в соревнованиях, вид спорта,

                    год и место проведения соревнований)

     Выплату денежных средств прошу осуществлять (нужное подчеркнуть):

     - через организации, осуществляющие доставку  пенсий,  выплачиваемых

через Пенсионный фонд Российской Федерации;

     - путем зачисления на личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер  счета  банковской  книжки  либо  номер  банковской карты (указан в

договоре с банком)___________________________________________________ (1)

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Паспорт (серия, номер)___________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _________________________________________ (2)

_________________________________________________________________________

Пенсионное удостоверение: N ________, дата выдачи: _____________________;

кем выдано: _____________________________________________________________

ИНН*:____________________________ КОД налогового органа* ________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования* _________________

Номер контактного телефона* (сотовый, домашний) _________________________

Ответственность за предоставление недостоверной информации возлагается на

заявителя.

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

в   соответствии   со   статьей   9   Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие Департаменту по спорту

Тюменской  области  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение    действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных в Департамент по спорту Тюменской области.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

_______________________                           _______________________

        Дата                                                Подпись

(1) - Заполняется,  если  заведена  книжка  в банке  либо выдана банковская

карта.

(2) - В соответствии с данными паспорта.

Информация, отмеченная знаком "*", указывается заявителем по желанию.