Приложение N 1. Заявление об установлении денежного содержания

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 октября 2017 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 30 октября 2017 г. N 532-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Положению
о мерах социальной поддержки
граждан, внесших значительный
вклад в развитие физической
культуры и спорта
(с изменениями от 28 июля 2011 г.,
17 декабря 2012 г., 31 мая, 30 октября 2017 г.)

                                                   Директору Департамента

                                              по спорту Тюменской области

                                            _____________________________

                                            _____________________________

            Заявление об установлении денежного содержания

     На   основании  Положения  о  мерах  социальной  поддержки  граждан,

внесших  значительный  вклад  в  развитие  физической  культуры и спорта,

утвержденного    постановлением    Правительства   Тюменской  области  от

18.04.2005  N 7-п, прошу установить и выплачивать мне денежное содержание

_____________________________________________________,  так как я являюсь

                       (период)

_________________________________________________________________________

         (достигнутый результат на Олимпийских, Паралимпийских,

       Сурдлимпийских играх, вид спорта, год и место проведения игр)

     Выплату  денежных  средств  прошу  осуществлять  путем зачисления на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер  счета  банковской  книжки  либо  номер банковского счета (указан в

договоре с банком): _________________________________________________ (1)

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Паспорт (серия, номер) __________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения) ___________________________________

_____________________________________________________________________ (2)

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН*: ___________________________ КОД налогового органа* ________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования* _________________

Номер контактного телефона* (сотовый, домашний) _________________________

     Ответственность   за    предоставление     недостоверной  информации

возлагается на заявителя.

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии   со   статьей   9   Федерального   закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие Департаменту по спорту

Тюменской  области  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение    действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных в Департамент по спорту Тюменской области.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

______________________                               ____________________

        Дата                                                Подпись

(1) - Заполняется,  если  заведена  книжка в банке либо выдана банковская

карта.

(2) - В соответствии с данными паспорта.

Информация, отмеченная знаком "*", указывается заявителем по желанию.