Приложение N 1. Протокол об административном правонарушении (примерная форма)

Приложение N 1
к Закону
Тюменской области
"Об административной ответственности
за отдельные виды правонарушений"

Протокол
Об административном правонарушении
(примерная форма)

Город (поселение) _______________               "___" ___________ 200  г.

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица, составившего протокол)

составил   настоящий    протокол    о     совершении    административного

правонарушения.

Фамилия, имя, отчество правонарушителя __________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Должность (род занятий) _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Наименование юридического лица __________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

Фамилия, имя, отчество законного представителя юридического лица ________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

     Описание совершенного административного правонарушения (место, время

совершения,  существо  правонарушения,  квалификация  в  соответствии   с

Законом  Тюменской  области  "Об  административной   ответственности   за

отдельные виды правонарушений") _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Свидетели __________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

     Потерпевшие ________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

     Объяснение  правонарушителя  -  физического   лица   или   законного

представителя юридического лица, в отношении которых возбуждено дело:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Иные сведения, необходимые для разрешения дела _____________________

_________________________________________________________________________

     Гражданину   (физическому   лицу   или    законному    представителю

юридического  лица,  в  отношении  которых  возбуждено  дело,  свидетелю,

потерпевшему)  (фамилия,  имя,   отчество)   разъяснены   его   права   и

обязанности,   предусмотренные   Кодексом   Российской    Федерации    об

административных правонарушениях.

     К протоколу прилагаются ____________________________________________

                            (перечень прилагаемых к протоколу документов)

     Подписи ____________________________________________________________

                   (правонарушитель - физическое лицо или законный

                          представитель юридического лица)

                                          (свидетель) ___________________

                                          (свидетель) ___________________

                                          (свидетель) ___________________

                                          (потерпевший) _________________

                                 ________________________________________

                                 (должностное лицо, составившее протокол)

     Копию протокола получил ____________________________________________

                              (правонарушитель - физическое лицо или

                                законный представитель юридического лица)

                                          (потерпевший) _________________

     Принятое по делу решение ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наложен административный  штраф  в  размере  _______________,  дело

прекращено производством, протокол направлен по подведомственности)

     Отрывной корешок протокола  от "___"_________ 200  года  N ____

     Протокол получил ___________________________________________________

                            (должность, фамилия, инициалы, подпись)