Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению
об оказании адресной
социальной помощи
и предоставлении
материальной помощи
в Тюменской области

                                             В территориальное управление

                                              социальной защиты населения

                                                          города (района)

                                             ____________________________

                                Заявление

 Я, ____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

 проживающий (ая) по адресу  ___________________________________________,

 _________________________________________ N ___________ серия _________,

 (вид документа, удостоверяющего личность)

 выдан _________________________________________________________________,

                прошу назначить адресную социальную помощь

 Заявляю, что за период с ________________ по ________________ совокупный

доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

     составил:

N пп	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1.	Доходы от трудовой деятельности
2.	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: -доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; -доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4.	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5.	Алименты
6.	Другие доходы
7.	Итого

 Прошу  исключить  из  суммы  совокупного  дохода моей семьи  выплаченные

алименты  в  сумме ________________________  рублей, удержанные  в пользу

____________________________________.

 К заявлению прилагаю:

N пп	Наименование документа	Для отметки
1.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Документы, подтверждающие независящие причины, дающие право на получение адресной социальной помощи (о нетрудоспособности, безработице, обучении в общеобразовательных учреждениях, организациях начального, среднего или высшего профессионального образования в очной форме и т.д.)
3.	Другие документы

 Я  предупрежден  об  ответственности  за  достоверность   представленных

сведений и документов. Правильность сведений и  достоверность  документов

подтверждаю.

 Об  изменении  сведений  о  составе  семьи,  полученных   членами  семьи

доходах  и  принадлежащем  им  имуществе  на  праве   собственности, иных

сведений,  являвшихся  основанием  для  назначения  адресной   социальной

помощи,  обязуюсь  письменно  сообщить  в  течение  двух    недель со дня

наступления указанных изменений.

 ___________________________                _____________________________

         дата                                             подпись

 ___________________________                _____________________________

 дата принятия заявления                         подпись специалиста,

                                                принявшего заявление

_________________________________________________________________________

                               линия отреза

                                Расписка

 Заявление ______________________________________________________________

 с приложением документов _______________________________________________

 принято "______" __________  20  г.  и зарегистрировано под N __________

                              ___________________________________________

                               подпись специалиста, принявшего заявление