Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Положению
об оказании адресной
социальной помощи
и предоставлении
материальной помощи
в Тюменской области

                                             В территориальное управление

                                              социальной защиты населения

                                                          города (района)

                                             ____________________________

                                Заявление

 Я, ____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

 проживающий (ая) по адресу  ___________________________________________,

 _________________________________________ N ___________ серия _________,

 (вид документа, удостоверяющего личность)

 выдан _________________________________________________________________,

                    прошу оказать материальную помощь

 Нахожусь  в  трудной  жизненной  ситуации, которую не  могут  преодолеть

 самостоятельно __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (указать факт трудной жизненной ситуации, являющийся основанием для

                    обращения за материальной помощью)

 Сообщаю,  что  ранее  получал   адресную  социальную   или  материальную

 помощь _________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                    (от кого, когда и в каком размере)

 К заявлению прилагаю:

N пп	Наименование документа	Для отметки
1.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Документы, подтверждающие факт трудной жизненной ситуации
3.	Другие документы

 Я  предупрежден  об  ответственности   за  достоверность  представленных

сведений и документов. Правильность сведений и  достоверность  документов

подтверждаю.

 ___________________________                  ___________________________

          дата                                         подпись

 ___________________________                  ___________________________

   дата принятия заявления                         подпись специалиста,

                                                   принявшего заявление

_________________________________________________________________________

                               линия отреза

                                Расписка

 Заявление ______________________________________________________________

 с приложением документов _______________________________________________

 принято "______" ___________ 20  г. и зарегистрировано под N ___________

                              ___________________________________________

                               подпись специалиста, принявшего заявление