Приложение. Отчет (типовая форма) О деятельности представителей интересов Тюменской области

Приложение
к Порядку
назначения, деятельности и
отчетности представителей интересов
Тюменской области в органах
управления хозяйственных обществ,
акции (доли), которых находятся
в собственности Тюменской области

                                  Отчет

                             (типовая форма)

                 О деятельности представителей интересов

                            Тюменской области

         ______________________________________________________

                         (наименование общества)

             за период с _____________ по _________________

                     Представители Тюменской области

         _______________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

         _______________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

         _______________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

         _______________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

         _______________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

                        Раздел I. Общие сведения

Наименование показателя	Код строки	Значение показателя
О хозяйственном обществе
Полное наименование хозяйственного общества Свидетельство о государственной регистрации: Номер Дата выдачи Юридический адрес Почтовый адрес Отрасль Основной вид деятельности Размер уставного капитала Доля областной собственности в уставном капитале хозяйственного общества Ф.И.О. директора (генерального директора) хозяйственного общества или сведения об управляющей организации (управляющем) Телефон (факс) Адрес электронной почты	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
О представителях Тюменской области "*"
Ф.И.О. представителя Место работы и должность Срок действия полномочий представителя: Начало Окончание Акт о назначении представителем (для государственных служащих): Дата Номер Договор, заключенный с представителем (для физических лиц, не являющихся государственными служащими): Дата Номер Телефон (факс)	14 15 16 17 18 19 20 21 22
Отчетный период
Начало Окончание	23 24

* (сведения настоящего раздела представляются только одним из уполномоченных Департаментом Представителей, в случае, если в работе органа управления принимают участие несколько Представителей)

                    Раздел II. Показатели для анализа

              деятельности представителей Тюменской области

               в хозяйственном обществе за отчетный период

                                                     (тыс. рублей)

Наименование	Код строки	Значение показателя
		утвер- жден- ное "*"	фактически достигнутое
			за от- четный период	за анало- гичный период прош- лого года	за период, пред- шеству- ющий отчет- ному
1. Показатели для обобщенного анализа
Данные о прибыли (убытках) хозяйственного общества
Прибыль (убыток)	01
Данные о выплате хозяйственным обществом дивидендов
Сумма начисленных дивидендов Сумма дивидендов, подлежащих перечислению в областной бюджет Сумма дивидендов, перечисленных в областной бюджет Сумма задолженности по дивидендам, подлежащим перечислению в областной бюджет Реквизиты документов, подтверждающих перечисление дивидендов в областной бюджет	02 03 04 05 06
2. Показатели для детального анализа. Показатели рентабельности хозяйственной деятельности хозяйственного общества
Показатели финансовой устойчивости
Общая рентабельность	07

* (сведения настоящего раздела представляются только одним из уполномоченных Департаментом Представителей, в случае, если в работе органа управления принимают участие несколько Представителей)

              Раздел III. Сведения об использовании прибыли

                                                          (тыс. рублей)

Наименование показателя	Код строки	Значение показателя
		за отчетный период	за аналогичный период прошлого года	за период, предшествую- щий отчетному
Прибыль, направленная на: Реорганизацию производства Реорганизацию управления Реорганизацию системы сбыта Социальные цели Другие цели	01 02 03 04 05

*    (сведения  настоящего  раздела  представляются   только   одним   из

уполномоченных  Департаментом  Представителей,  в    случае,     если   в

работе    органа        управления        принимают     участие несколько

Представителей)

                   Раздел IV. Сведения о деятельности

                представителя интересов Тюменской области

             ______________________________________________

                 Ф.И.О. представителя Тюменской области

                          Участие представителя

                в общих собраниях акционеров (участников)

                       (ежегодных и внеочередных)

Дата проведения
Количество общих собраний акционеров (участников), в работе которых принимал участие представитель (за отчетный период)
Вопросы, внесенные в повестку дня по инициативе представителя
Указания, полученные от уполномоченного органа
Позиция представителя при голосовании по вопросам повестки дня
Результат голосования по вопросам повестки дня

                                 Участие

                       представителя в заседаниях

                            органа управления

             ______________________________________________

                     наименование органа управления

Дата проведения
Количество заседаний, в работе которых принял участие представитель (за отчетный период)
Вопросы, внесенные в повестку дня по инициативе представителя
Указания, полученные от уполномоченного органа
Позиция представителя при голосовании по вопросам повестки дня
Результат голосования по вопросам повестки дня

                                Контроль,

       осуществляемый представителем интересов Тюменской области,

             за выплатой хозяйственным обществом дивидендов

          (заполняется в случае несвоевременного или неполного

                перечисления дивидендов по принадлежащим

          Тюменской области акциям (долям) в областной бюджет)

Действия представителя Тюменской области по обеспечению своевременного и полного перечисления дивидендов в областной бюджет

* (сведения настоящего раздела  представляются  всеми  представителями, в

случае, если в  работе  органа  управления  принимают  участие  несколько

Представителей)

  Раздел V. Сведения о наличии признаков банкротства

Наименование показателя	Код строки	Значение показателя
Наличие признаков банкротства Просроченная задолженность: По денежным обязательствам По обязательным платежам	01 02 03	Имеются (не имеются)
Меры, принятые представителем Тюменской области в целях финансового оздоровления хозяйственного общества (заполняется в случае наличия признаков банкротства)

*    (сведения  настоящего  раздела  представляются   только   одним   из

уполномоченных  Департаментом  Представителей,  в    случае,     если   в

работе    органа        управления        принимают     участие несколько

Представителей)

       Представитель Тюменской области

    _______________   ___________________   ______________________

       (дата)           (подпись)            (фамилия, инициалы)

Примечание. Вместе с настоящим отчетом представляются:

1) бухгалтерская отчетность в составе, определенном Федеральным законом "О бухгалтерском учете" и Положением по ведению бухгалтерского учета и бухгалтерской отчетности в Российской Федерации, на ___ листах;

2) сводная бухгалтерская отчетность на ___ листах (при наличии у акционерного общества дочерних и зависимых обществ);

3) копии протоколов общих собраний акционеров и заседаний совета директоров (наблюдательного совета) на ___ листах;

4) копии заключений ревизионной комиссии и аудитора на ___ листах (представляются только с годовым отчетом);

5) справка о количестве принадлежащих хозяйственному обществу акций (долей, паев) иных хозяйственных обществ на ___ листах.