Приложение. Заявление об установлении пособия на ребенка

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 19 декабря 2005 г. N 245-п

Приложение N 2
к Положению
о пособии на ребенка

                                  В территориальное управление социальной

                                  защиты населения города (района)

                                  _______________________________________

                                Заявление

                    об установлении пособия на ребенка

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

______________________________________ N __________ серия ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

прошу установить пособие на ребенка (детей),  находящегося  (находящихся)

под моей опекой (попечительством) в размере _____________________ рублей.

Заявляю, что за период с _______________ по  _________________ совокупный

доход указанного (указанных) ребенка (детей):

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения

составил:

N п\п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1.	Доходы от трудовой деятельности
2.	Социальные выплаты (пенсия)
3.	Доходы от имущества, принадлежащего ребенку на праве собственности, в том числе доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества
4.	Средства на содержание ребенка, передаваемые его родителями, и (или) алименты от них
5.	Другие доходы
6.	Итого

Прошу выплачивать пособие через _________________________________________

________________________________________________________________________.

       (N почтового отделения или название банка, реквизиты счета)

Об изменении сведений о полученных  доходах,  иных  сведений,  являвшихся

основанием  для  установления  пособия  на  ребенка,  обязуюсь  письменно

сообщить в течение месяца со дня наступления указанных изменений.

    _______________________                    _______________________

             дата                                      подпись

                         Расписка - уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "______" _______________ 20 г. и зарегистрировано под N _________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление

_________________________________________________________________________

                               линия отреза

                         Расписка - уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "______" __________ 20 г. и зарегистрировано под N ______________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление