Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты (субсидии) или займа

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления
субсидий и займов
на приобретение (строительство)
жилья в Тюменской области

Заявление
о предоставлении социальной выплаты (субсидии) или займа

/-------------------------\ Контактный телефон:

|Заполняется специалистом | 1. Ф.И.О.

|организации-исполнителя  | _____________________________ д.р.___________

|Рег. N _________________ | Паспорт серия ________ N ____________________

|Дата                     | Кем, когда выдан ____________________________

|Категория                | _____________________________________________

|Комиссия                 | Зарегистрирован(а) по адресу: _______________

|Исполнитель              | Проживающий(ая) по адресу: __________________

\-------------------------/

2. Ф.И.О. ______________________________________________ д.р. ___________

Паспорт серия ____________ N ____________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

3. Ф.И.О. ______________________________________________ д.р. ___________

Паспорт серия ____________ N ____________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

4. Ф.И.О. ______________________________________________ д.р. ___________

Паспорт серия ____________ N ____________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

5. Ф.И.О. ______________________________________________ д.р. ___________

Паспорт серия ____________ N ____________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                              Заявление

     Предоставляя нижеследующие документы прошу предоставить ____________

на приобретение (строительство) жилья за счет средств областного бюджета.

/-----------------------------------------------------------------------\

|N |             Наименование документа              |  Кол-во листов   |

|  |                                                 |------------------|

|  |                                                 |подлинник| копия  |

|--+-------------------------------------------------+---------+--------|

|  |                                                 |         |        |

|--+-------------------------------------------------+---------+--------|

|  |                                                 |         |        |

|--+-------------------------------------------------+---------+--------|

|  |                                                 |         |        |

|--+-------------------------------------------------+---------+--------|

|  |                                                 |         |        |

|--+-------------------------------------------------+---------+--------|

|  |                                                 |         |        |

|--+-------------------------------------------------+---------+--------|

|  |                                                 |         |        |

|--+-------------------------------------------------+---------+--------|

|  |                                                 |         |        |

|--+-------------------------------------------------+---------+--------|

|  |                                                 |         |        |

|--+-------------------------------------------------+---------+--------|

|  |                                                 |         |        |

\----------------------------------------------------+---------+--------|

                                                Итого|         |        |

                                                     \------------------/

Дата постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях __________________

Орган, поставивший на учет ______________________________________________

Общий   срок  ожидания  в   очереди   нуждающегося    в жилом   помещении

(полных лет) ____________________________________________________________

Площадь жилого помещения, планируемого к приобретению ___________________

Характеристика занимаемого жилья по месту регистрации заявителя и  членов

его семьи

N	Ф.И.О.	Адрес	Общая площадь	Основания проживания (собственность, аренда, соц. наем, регистрация по месту жительства)	Обеспечен- ность жильем (площадь кв.м. в собственно- сти)
1
2
3
4
5
6
7

Совокупный доход за 12  месяцев,  предшествующих  подаче  предварительной

заявки

N

Ме- сяц Год

Ме- сяц Год

Ме- сяц Год

Ме- сяц Год

Ме- сяц Год

Ме- сяц Год

Ме- сяц Год

Ме- сяц Год

Ме- сяц Год

Ме- сяц Год

Ме- сяц Год

Ме- сяц Год

Итого 6 мес.

Итого 12 мес.

Мы подтверждаем достоверность и полноту представленных  нами   документов

и указанных в заявлении сведений.

                             Подписи заявителей

N	Ф.И.О.	подпись