Приложение N 1. Форма заявления о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Тюменской области

Приложение N 1
к Положению
о регистрации специалистов
в области ветеринарии, занимающихся
предпринимательской деятельностью

                                 Форма

       заявления о регистрации специалиста в области ветеринарии,

            занимающегося предпринимательской деятельностью

                    на территории Тюменской области

                                          В     Управление    ветеринарии

                                          Тюменской               области

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                          ______________________________,

                                          проживающего по адресу ________

                                          _______________________________

                                          Паспорт: серия ______ N _______

                                          Выдан _________________________

                                          Дата выдачи ___________________

                       Заявление о регистрации

     Прошу  зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста   в  области

ветеринарии,   занимающегося    предпринимательской    деятельностью   на

территории Тюменской области.

     Вид деятельности: __________________________________________________

     Место осуществления деятельности: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю следующие документы:

     1) копия документа, удостоверяющего личность;

     2) копии документов об образовании и квалификации;

     3) копия свидетельства о государственной   регистрации   в  качестве

индивидуального предпринимателя;

     4) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом Органе.

     Предупрежден(а)  об  ответственности   за    представление    ложной

информации и недостоверных документов.

     "___" ____________ 20___ г.             ______________________

                                               (подпись заявителя)

     Приложение на _________ листах.

     Документы приняты "___" __________ 20__ г. _________________________

                                                (подпись лица, принявшего

                                                        документы)

     Регистрационный номер ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Заявление и документы ______________________________________________

принял _______________ __________________________ _______________ 20__ г.

          (подпись)       (расшифровка подписи)

     Количество документов ___________________