Приложение 2. Направление на приобретение протезно-ортопедического изделия

Приложение 2
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями

                             Направление

           на приобретение протезно-ортопедического изделия

     Направившее                                                    штамп

     учреждение_______________________________________________ учреждения

                               (наименование)

     Наименование документации __________________________________________

                (амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. заявителя____________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес по месту регистрации:_________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспорт (свидетельство о рождении) N______серия________выдан________

                (нужное подчеркнуть)

     Диагноз ____________________________________________________________

        развёрнутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно

_________________________________________________________________________

   международной классификации болезней, характер течения заболевания,

_________________________________________________________________________

стадия, локализация поражения (процесса), наличие, степень выраженности

_________________________________________________________________________

        функциональных нарушений, сопутствующие заболевания

     Наименование изделия (шифр изделия) ________________________________

_________________________________________________________________________

     Особенности конструкции_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _________________200__ г. Подпись врача__________________________

       М.П.