Приложение 1. Направление на ремонт протезно-ортопедических изделий

Приложение 1
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями

                             Направление

              на ремонт протезно-ортопедических изделий

     Я,__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребёнка)

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес по месту регистрации:_________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспорт (свидетельство о рождении) N_____серия________выдан_________

               (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     Для ремонта ________________________________________________________

                   (наименование протезно-ортопедического изделия)

_________________________________________________________________________

     Описание неисправности протезно-ортопедического изделия_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста

Центра                  _________________________ ( ____________________)

                                                   (расшифровка подписи)

 "_____" _________________200__ г.