Приложение 2. Заявление о бесплатном обеспечении специальными молочными продуктами детского питания

Приложение 2
к Положению
о возмещении расходов на обеспечение
детей первого - второго года жизни
специальными молочными продуктами
детского питания

                                             В территориальное управление

                                              социальной защиты населения

                                             города (района) ____________

                                Заявление

        о бесплатном обеспечении специальными молочными продуктами

                             детского питания

 Я, ____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

_________________________________________ N __________ серия ____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

прошу обеспечить бесплатными молочными продуктами детского питания  моего

ребенка (детей) и  заявляю, что  за  период  с  ______________________ по

____________________________ совокупный  доход  моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

     составил:

N пп	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1.	Доходы от трудовой деятельности:
2.	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4.	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5.	Алименты
6.	Другие доходы:
7.	Итого

     Об изменении сведений о составе семьи  и  полученных  членами  семьи

доходах, являвшихся основанием для бесплатного  обеспечения  специальными

молочными продуктами детского  питания,  обязуюсь  письменно   сообщить в

течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

__________________________                         ______________________

       дата                                               подпись

                           Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "_____" _______________ 20    г. и зарегистрировано под N _______

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление

                               линия отреза

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "_____" _______________ 20    г. и зарегистрировано под N _______

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление