Приложение 1. Разрешение (ордер) на проведение земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 9 апреля 2009 г. N 18-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
выдачи письменного
разрешения (ордера)
на проведение земляных
работ и восстановления
нарушенного благоустройства
(с изменениями от 9 апреля 2009 г.)

           (выполняется на бланке уполномоченной организации)

            Разрешение (ордер) на проведение земляных работ

N ____                                           "___" __________ 20__ г.

     Настоящее разрешение (ордер) на проведение земляных работ выдано ___

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

           индивидуального предпринимателя, физического лица)

     на основании следующих документов:

     1) рабочий проект (рабочие чертежи)  на  строительство,  ремонт  или

реконструкцию подземных  коммуникаций  или  на иные работы,  связанные  с

доступом к ним, от "___" __________ _____ г., согласованный _____________

_______________________ "___" __________ _____ г., на ___ л., в ___ экз.;

     2) график производства земляных работ на ___ л, в ___ экз.;

     3) приказ  о  назначении работника,  ответственного  за производство

земляных работ  (для юридических лиц  и  индивидуальных предпринимателей)

N___ от "___" __________ _____ г., на ___ л., в ___ экз.;

     4) временная    схема    движения    транспорта    (согласована    с

государственной инспекций# безопасности дорожного движения ______________

"___" __________ _____ г., управлением по транспорту Администрации города

Тюмени "___" __________ _____ г.), на ___ л, в ___ экз.;

     5) письменное согласование собственника объектов благоустройства или

уполномоченного  им лица на проведение земляных работ от "___" __________

_____ г., на ___ л, в ___ экз.;

     6) разрешение на вынужденный  снос зеленых насаждений N___  от "___"

__________ _____ г. (в  случае,  если  при  производстве  земляных  работ

необходим вынужденный снос зеленых насаждений), на ___ л., в ___ экз.;

     7) выписка из единого государственного реестра юридических лиц  (для

юридических лиц) N______________ от "___" __________ _____ г., на ___ л.,

в ___ экз.;

     8) выписка   из  единого  государственного   реестра  индивидуальных

предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей) N_________________

от "___" __________ _____ г., на ___ л., в ___ экз.;

     9) паспорт  (для физических лиц  и  индивидуальных предпринимателей)

серия ___________, N _____________, выдан _____ _______________ _____ г.,

________________________________________________________________________;

     10) доверенность N____ от ____ ____________ _____ г. (в случае, если

интересы заявителя представляет его представитель);

     11) договор   на   восстановление    нарушенного    благоустройства,

на ___ л., в ___ экз.

     Настоящим  разрешением  (ордером)  разрешается  проведение  земляных

работ: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается вид работ с указанием причины их производства,

                         подземных коммуникаций)

     Место  производства  земляных  работ   с  указанием  точных  границ,

площади, объемных,  количественных  и  качественных характеристик объекта

благоустройства:

     Порядок и условия проведения земляных работ:

     Способ производства земляных работ:

     Прочие условия проведения земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (установка ограждений, вывоз строительного мусора, грунта)

     Срок проведения земляных работ*:

     с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

     График производства земляных работ:

N	Конкретные виды работ	Сроки выполнения работ

      Лицо, ответственное за производство работ:

     Условия безопасности движения пешеходов и автотранспорта:

     Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства

земляных работ:

     в срок до "____" __________ ______ г. (в зимнем варианте)**;

     в срок до "____" __________ ______ г. (до   полного   восстановления

всех нарушенных элементов благоустройства).

     Специализированный    подрядчик,    осуществляющий    восстановление

нарушенного благоустройства: ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     Срок действия разрешения***:

     с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

     О привлечении   к   ответственности,   предусмотренной   действующим

законодательством  за нарушение  порядка  производства  земляных работ  и

неисполнение или ненадлежащее исполнение  обязательств  по восстановлению

нарушенного благоустройства,  ознакомлен руководитель  юридического лица,

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

     ____________ _______________ (_______________________________)

        (дата)       (подпись)          (расшифровка подписи)

     Директор уполномоченной организации

     _______________ (_______________________________)

        (подпись)          (расшифровка подписи)

     Отметка  о закрытии разрешения с  указанием причины закрытия, номера

и даты акта приема работ, подписи,  фамилии, имени, отчества  и должности

лица, закрывшего разрешение.

-----------------------------

     * Сроки  производства  земляных  работ  определяются  уполномоченной

организацией на основании представленных заявителем документов исходя  из

планируемого  объема   земляных   работ   и   необходимости   кратчайшего

восстановления нормального  движения пешеходов  и автотранспорта  в месте

производства земляных работ.

     ** Данная строка заполняется при проведении аварийных земляных работ

в зимний период.

     *** Срок  действия  разрешения  включает  в  себя   срок  проведения

земляных работ и срок восстановления нарушенного благоустройства  в месте

производства земляных работ.