Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 15 февраля 2011 г. N 30-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам государственной
поддержки в сфере
научной, научно-технической
и инновационной деятельности
(с изменениями от 2 июля 2010 г.,
15 февраля 2011 г.)

                              Заявка

         на получение государственной поддержки в форме субсидии

           (заполняется при подаче документов в бумажном виде)

Полное наименование Претендента, представившего разработку:
Название и сфера реализации технологической инновации:	Регистрационный номер заявки: (заполняется департаментом стратегического развития Тюменской области)
Почтовый адрес, телефон, e-mail Претендента
Банковские реквизиты Претендента
Средняя численность работников Претендента за предшествующий календарный год
Заявленная сумма субсидии всего:____________________ руб., в том числе: 1) Патентование ____________________ руб. 2) Создание опытного образца ________________________ руб. Перечень подтверждающих документов:
Дата подача заявки: "___" ________ 20__ г.
Ф.И.О. руководителя Претендента:	Подпись, М.П.

                              Заявка

                          на получение субсидии

    (заполняется при подаче посредством Официального портала органов

               государственной власти Тюменской области)

Полное наименование Претендента
Номер в едином государственном реестре юридических лиц/индивидуальных предпринимателей (ЕГРЮЛ, ЕГРИП)
Почтовый адрес, телефон, e-mail Претендента
Банковские реквизиты Претендента
ФИО руководителя Претендента
Название и сфера реализации технологической инновации
Подтверждаю, что Претендент относится к субъектам малого и среднего предпринимательства: 1) суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц не должна превышать двадцать пять процентов (за исключением активов акционерных инвестиционных фондов и закрытых паевых инвестиционных фондов), доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами
малого и среднего предпринимательства, не превышает 25%
2) средняя численность работников за предшествующий календарный год не превышает следующие предельные значения средней численности работников:
от 101 до 250 человек включительно
до 100 человек включительно
до 15 человек
3) выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость не превышает:
60 млн. рублей
400 млн. рублей
1000 млн. рублей
4) балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год не превышает предельные значения, установленные Правительством
Российской Федерации для каждой категории субъектов малого и среднего предпринимательства
Заявленная сумма суб