Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии

Приложение N 1
к порядку
предоставления государственной
поддержки молодежным
и детским объединениям
в форме субсидии
на финансовое обеспечение
грантов Губернатора области
в сфере молодежной политики

Заявка
на получение государственной поддержки в форме субсидии

Департамент спорту и молодежной политики Тюменской области
Название и описание проекта/программы:		Номер гранта: (заполняется департаментом по спорту и молодежной политики Тюменской области)
Полное наименование претендента, представившего проект/программу:
Банковские реквизиты претендента, представившего проект/программу:
Общий объем финансирования проекта (руб.):
Информация претендента о направлениях субсидирования проекта:
Объем финансирования проекта за счет предоставляемой государственной поддержки (руб.): Перечень подтверждающих документов (с приложением заверенных копий):
Дата подача заявки:"___" _________ 200_ г.
"Претендент(ты) на получение государственной поддержки согласны с условиями предоставления государственной поддержки, установленными нормативными правовыми актами Тюменской области и определенным уполномоченным органом исполнительной власти Тюменской области":
Ф.И.О. руководителя претендента:		Подпись М.П.
Прохождение заявки (заполняется департаментом по спорту и молодежной Политике Тюменской области)
Дата регистрации проекта: "___" _________ 200_ г.
Решение, принятое Экспертным Советом:
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти Тюменской области			(подпись)	(дата)