Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
территориальному общественному
самоуправлению в городе Тюмени

                           Заместителю главы администрации города Тюмени,

                                 директору административного департамента

                                                            О.П. Векшиной

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование территориального общественного самоуправления,

                      адрес, контактный телефон)

в  целях  возмещения  затрат  в  связи  с  оказанием  услуг  по  созданию

условий _________________________________________________________________

                      (указать цель предоставления субсидии)

за период с "___" __________ 200__ года по "___" __________ 200__ года.

Субсидию прошу перечислить на расчетный счет: ___________________________

_________________________________________________________________________

    (указать банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

Лицо, имеющее право без

доверенности действовать

от имени юридического лица _______________________ фамилия, имя, отчество

М.П. (подпись)

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

(наименование юридического лица)

С приложением документов принято "___" __________ 200__ года

и зарегистрировано под N ________________________________________________

                           (подпись специалиста, принявшего заявление)