Приложение 1. Заявление на выдачу льготной транспортной карты пенсионера для проезда на городском пассажирском транспорте общего пользования (кроме маршрутных и легковых такси) в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидий в целях возмещения
расходов в связи с оказанием
льготных услуг по проезду
на городском пассажирском
транспорте общего пользования
(кроме маршрутных
и легковых такси) отдельным
категориям граждан

                                                            В Организацию

                                Заявление

на выдачу льготной транспортной карты пенсионера для проезда на городском

 пассажирском транспорте общего пользования (кроме маршрутных и легковых

         такси) в границах муниципального образования городской

                           округ город Тюмень

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (документ, удостоверяющий личность)

выдан: __________________________________________________________________

являюсь: ________________________________________________________________

     Прошу выдать льготную транспортную карту  пенсионера  с  фотографией

для проезда  на  городском  пассажирском  транспорте  общего  пользования

(кроме    маршрутных   и  легковых  такси)  в   границах   муниципального

образования городской округ г. Тюмень.

     Не  возражаю против передачи  моих  данных  в случае необходимости в

Организацию  для изготовления льготной  транспортной  карты  пенсионера и

последующей обработки данных. Обязуюсь использовать льготную транспортную

карту пенсионера по назначению. Достоверность данных подтверждаю.

     Дата подачи заявления:           г.      Подпись ___________________

                                Поручение

изготовить и выдать льготную транспортную карту пенсионера с фотографией

_________________________________________________________________________

   ID номер

________________________________________________________    _____________

 (специалист, принявший заявление и выдавший поручение)       (подпись)

     Льготную транспортную карту пенсионера: N

_____________________________________________________

               (тип и номер карты)

сдал _____________________________________

                    (подпись)

не сдал по причине ______________________________________________________

______________________________________________________     ______________

                                                             (подпись)

     Льготную транспортную карту пенсионера с фотографией получил ____ г.

____________

 (подпись)

     Номер выданной карты  999003 7230 0100 _________________