Приложение 2. Заявление о выдаче льготной транспортной карты школьника на городском пассажирском транспорте общего пользования (кроме маршрутных и легковых такси) в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению
о порядке предоставления
субсидий в целях возмещения
расходов в связи с оказанием
льготных услуг по проезду
на городском пассажирском
транспорте общего пользования
(кроме маршрутных
и легковых такси) отдельным
категориям граждан

                                             В образовательное учреждение

                                Заявление

на выдачу льготной транспортной карты школьника для проезда на городском

 пассажирском транспорте общего пользования (кроме маршрутных и легковых

         такси) в границах муниципального образования городской

                           округ город Тюмень

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

____________________________________________ серия _____________ N ______

(вид документа, удостоверяющего личность законного представителя)

выдан ___________________________________________________________________

являюсь законным представителем (родитель,  опекун - нужное  подчеркнуть)

несовершеннолетнего ____________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество детей, указать год рождения)

учащегося класса    учебного заведения                    города  Тюмени,

     В соответствии  с решением Тюменской  городской  Думы  от 05.07.2007

N 618  "Об  установлении  льготы  на проезд  на  городском   пассажирском

транспорте общего  пользования  (кроме  маршрутных и  легковых  такси)  в

границах  муниципального  образования  городской  округ  город  Тюмень" и

распоряжением Администрации города  Тюмени "Об  утверждении  Положения  о

порядке предоставления  субсидий в целях  возмещения  расходов  в связи с

оказанием   льготных  услуг по  проезду  на городском  транспорте  общего

пользования  (кроме  маршрутных и  легковых такси)  отдельным  категориям

граждан"  прошу   выдать   льготную  транспортную   карту  школьника  для

предоставления   льготного  проезда на  городском  автотранспорте,  через

представителя учебного заведения

_________________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, должность представителя учебного заведения)

     С информацией о порядке проезда и пользования льготной  транспортной

картой  школьника ознакомлен. Не возражаю  против передачи  моих данных в

случае необходимости в __________________________________________________

                                    (Оператор АСОП)

для  изготовления  льготной  транспортной  карты школьника и  последующей

обработки данных.

     Дата подачи заявления _____________________ Подпись ________________

     Поручение __________________________________________________________

                                (Оператор АСОП)

     изготовить  и передать   в  учебное заведение     именную   льготную

транспортную карту школьника

_________________________________________________________________________

    (подпись специалиста, принявшего заявление и выдавшего поручение)

_________________________

  (расшифровка подписи)

М.П.

   Изготовлена  и передана  в учебное заведение льготная транспортная

                             карта школьника N

________________________________________   ______________________________

   подпись специалиста Оператора АСОП,         (расшифровка подписи)

    выдавшего льготную транспортную

          карту школьника