Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 15 февраля 2011 г. N 30-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам государственной
поддержки в сфере
научной, научно-технической
и инновационной деятельности
(с изменениями от 2 июля 2010 г.,
15 февраля 2011 г.)

                              Заявка

         на получение государственной поддержки в форме субсидии

           (заполняется при подаче документов в бумажном виде)

Полное наименование Претендента, представившего разработку:
Название и сфера реализации технологической инновации:	Регистрационный номер заявки: (заполняется департаментом стратегического развития Тюменской области)
Почтовый адрес, телефон, e-mail Претендента
Банковские реквизиты Претендента
Средняя численность работников Претендента за предшествующий календарный год
Заявленная сумма субсидии всего:____________________ руб., в том числе: 1) Патентование ____________________ руб. 2) Создание опытного образца ________________________ руб. Перечень подтверждающих документов:
Дата подача заявки: "___" ________ 20__ г.
Ф.И.О. руководителя Претендента:	Подпись, М.П.

                              Заявка

                          на получение субсидии

    (заполняется при подаче посредством Официального портала органов

               государственной власти Тюменской области)

Полное наименование Претендента
Номер в едином государственном реестре юридических лиц/индивидуальных предпринимателей (ЕГРЮЛ, ЕГРИП)
Почтовый адрес, телефон, e-mail Претендента
Банковские реквизиты Претендента
ФИО руководителя Претендента
Название и сфера реализации технологической инновации
Подтверждаю, что Претендент относится к субъектам малого и среднего предпринимательства: 1) суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц не должна превышать двадцать пять процентов (за исключением активов акционерных инвестиционных фондов и закрытых паевых инвестиционных фондов), доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами
малого и среднего предпринимательства, не превышает 25%
2) средняя численность работников за предшествующий календарный год не превышает следующие предельные значения средней численности работников:
от 101 до 250 человек включительно
до 100 человек включительно
до 15 человек
3) выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость не превышает:
60 млн. рублей
400 млн. рублей
1000 млн. рублей
4) балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год не превышает предельные значения, установленные Правительством
Российской Федерации для каждой категории субъектов малого и среднего предпринимательства
Заявленная сумма субсидии всего:____________________ руб., в том числе: 1) Патентование ________________ руб. 2) Изготовление опытного образца __________________ руб.
Информация о документах, подтверждающих затраты претендента:
Заполняется Претендентами на получение субсидии на патентование результатов научно-исследовательской деятельности 1) Наименование, адрес, телефон организации (патентоведа, патентного поверенного), предоставившей услуги по патентованию; 2) Стоимость услуг по патентованию; 3) Реквизиты (дата, номер, сумма, наименование банка-плательщика) платежных поручений на оплату услуг по патентованию; 4) Реквизиты (дата, номер, сумма, наименование банка-плательщика) платежных поручений на оплату государственной пошлины. Заполняется Претендентами на получение субсидии на создание опытного образца на основании заключенных договоров 1) Наименование, адрес, телефон исполнителя работ по созданию опытного образца (разработке конструкторской документации) и (или) арендодателя производственных площадей для изготовления опытного образца; 2) Реквизиты (дата, номер, сумма, наименование банка-плательщика) платежных поручений на оплату услуг (аренды). Заполняется Претендентами на получение субсидии на создание опытного образца на основании оферты (предложения заключить договор на создание опытного образца) 1) Наименование, адрес, телефон исполнителя работ по созданию опытного образца; 2) Стоимость работ по калькуляции затрат на создание опытного образца; 3) Сроки изготовления опытного образца.