Приложение 3. Экзаменационный лист муниципального служащего

Приложение 3
к Порядку
проведения квалификационного
экзамена муниципальных
служащих в Администрации
города Тюмени

                   Экзаменационный лист

                  муниципального служащего

1.	Фамилия, имя, отчество	-
2.	Год, число и месяц рождения	-
3.	Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого знания (когда и какое учебное заведение окончил, специальность и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)	-
4.	Сведения о профессиональной переподготовке, повышении квалификации или стажировке (документы о профессиональной переподготовке, повышении квалификации или стажировке)	-
5.	Замещаемая должность муниципальной службы на день проведения квалификационного экзамена и дата назначения на эту должность	-
6.	Стаж муниципальной службы	-
7.	Общий трудовой стаж	-
8.	Классный чин муниципальной службы (наименование классного чина и дата его присвоения)	-
9. Вопросы к муниципальному служащему и краткие ответы на них
9.1.	Вопрос: Ответ:
9.2.	Вопрос: Ответ:
9.3.	Вопрос: Ответ:
10.	Замечания и предложения, высказанные аттестационной (конкурсной) комиссией	-
11.	Предложения, высказанные муниципальным служащим	-
12.	Оценка знаний, навыков и умений муниципального служащего по результатам квалификационного экзамена (признать, что муниципальный служащий сдал квалификационный экзамен, и рекомендовать его для присвоения классного чина муниципальной службы; признать, что муниципальный служащий не сдал квалификационный экзамен)	-
13.	Количественный состав аттестационной (конкурсной) комиссии На заседании присутствовало Количество голосов Количество голосов	- - ____ членов аттестационной (конкурсной) комиссии - _____ "За" - ______ "Против"
14.	Примечания	-

Председатель аттестационной

(конкурсной) комиссии _________________         _________________________

                          (подпись)               (расшифровка подписи)

Заместитель председателя

аттестационной

(конкурсной) комиссии _________________         _________________________

                          (подпись)               (расшифровка подписи)

Секретарь аттестационной

(конкурсной) комиссии _________________         _________________________

                          (подпись)               (расшифровка подписи)

Члены  аттестационной

(конкурсной) комиссии _________________         _________________________

                          (подпись)               (расшифровка подписи)

                      _________________         _________________________

                          (подпись)               (расшифровка подписи)

                      _________________         _________________________

                          (подпись)               (расшифровка подписи)

                      _________________         _________________________

                          (подпись)               (расшифровка подписи)

                      _________________         _________________________

                          (подпись)               (расшифровка подписи)

Дата проведения квалификационного экзамена:

"____"______________________200___г.

С экзаменационным листом ознакомился  ___________________________________

                                      (подпись муниципального служащего)

(место для печати)