Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Правительства Тюменской области от 30 декабря 2010 г. N 395-п настоящее положение дополнено приложением, вступающим в силу и применяющимся при вступлении в силу положений и в сроки, указанные в статьях 29, 30 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ
Приложение
к Положению
о единовременном пособии при рождении
и (или) усыновлении третьего
или каждого последующего ребенка
В управление
социальной защиты населения
___________________________
(указывается город, район)
Заявление о назначении пособия
Фамилия, имя, отчество (без сокращений)
_________________________________________________________________________
Статус (мать, отец, опекун и т.д.) ______________________________________
Паспорт гражданина _______________ (указывается наименование государства)
серия _______________ N______________________, кем выдан ________________
_____________________________________________, дата выдачи ______________
Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства______________________________________
_________________________________________________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,
города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры).
Телефон _______________ Электронный адрес _______________________________
Прошу назначить мне (нужное подчеркнуть):
- пособие по беременности и родам: указать наименование медицинского
учреждения, выдавшего больничный лист, предприятия, оформившего
увольнение в связи с ликвидацией;
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности: указать наименование
медицинского учреждения, поставившего на учет в ранние сроки
беременности, предприятия, оформившего увольнение в связи с ликвидацией;
- единовременное пособие при рождении ребенка: указать фамилию, имя,
отчество (без сокращений) и дату рождения рожденного (усыновленного)
ребенка;
- единовременное пособие при рождении и (или) усыновлении третьего или
каждого последующего ребенка: указать фамилию, имя, отчество (без
сокращений) и дату рождения каждого рожденного (усыновленного) ребенка,
проживающего в семье (за исключением ребенка (детей), в отношении
которого лишены родительских прав);
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком: указать фамилию, имя,
отчество (без сокращений) и дату рождения каждого рожденного
(усыновленного) ребенка (за исключением ребенка (детей), в отношении
которого лишены родительских прав), сведения о последнем месте работы
(службы, учебы);
- ежемесячная компенсационная выплата нетрудоустроенным женщинам, имеющим
детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией
организаций: указать наименование организации, оформившей увольнение в
связи с ликвидацией, фамилию, имя, отчество (без сокращений) и дату
рождения ребенка, за которым осуществляется уход;
- единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву: указать наименование медицинского учреждения,
поставившего на учет в связи с беременностью, фамилию, имя, отчество
(без сокращений) и дату рождения мужа, наименование военного
комиссариата, призвавшего мужа на военную службу;
- ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву: указать фамилию, имя, отчество (без сокращений)
и дату рождения ребенка военнослужащего, фамилию, имя, отчество (без
сокращений) и дату рождения отца ребенка, наименование военного
комиссариата, призвавшего отца ребенка на военную службу
Способ выплаты (нужное отметить):
-------------------------------------------------------------------------
/-\ /-\
- через почтовое отделение связи \-/ по адресу регистрации \-/
/-\
фактического проживания \-/
/-\
- на счет в банке \-/
номер счета ____________________________ БИК_____________________________
в банке _________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Использовать (передавать) мои персональные данные другим учреждениям
(организациям) с целью предоставления в моих интересах различных видов
мер социальной поддержки (нужное отметить):
/-\ /-\
Разрешаю \-/ Не разрешаю \-/
Обязуюсь извещать не позднее чем в месячный срок органы социальной защиты
населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров
пособий или прекращение их выплаты.
Дата _______________ Подпись _____________
_________________________________________________________________________
(дата принятия заявления, подпись лица, принявшего заявление)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.