Приложение 12. Заявление

Приложение 12
к Регламенту

                               Директору департамента

                               жилищной политики

                               Администрации города Тюмени

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                               место жительства

                               __________________________________________

                               (телефон, факс, адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                               указываются по желанию заявителя

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я __________________________________ являюсь нанимателем жилого помещения

по договору социального найма от "___" ________ N _____ жилого помещения,

(при отсутствии оформленного договора социального  найма  данные  ордера,

решения суда о признании права пользования) ____________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

_______________________ площадью ______ кв. м., состоящие из _____ комнат

признанного непригодным для проживания "___" ___________ N ___________

            (дата и номер решения о признании непригодным для проживания)

     На   настоящий  момент  в  жилом  помещении  проживают  (указываются

все зарегистрированные по месту жительства  граждане  с  учетом  временно

отсутствующих):

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В случае временного отсутствия членов семьи, указать, где и в связи,

с чем он находится ______________________________________________________

     Я и члены моей семьи  состоят  (не  состоят)  на  учете  в  качестве

нуждающихся в жилых помещения ___________________________________________

     В случае если состоят  на  учете  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях,  указать, где, по каким  основаниям,  каким  составом  семьи,

с какого времени: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об изменении условий, послуживших основанием  для  принятия

на учет граждан в качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях  на  момент

подачи настоящего заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются данные при их наличии об изменения  места  жительства  лица,

состоящего  на  учете  и  членов  его  семьи,  изменения  состава  семьи,

изменений фамилии, имени, отчества, изменения площади занимаемого  жилого

помещения, доходов, произведенные за последние пять лет сделки отчуждения

жилых помещений. При наличии указанных изменений также указываются данные

документов, подтверждающих эти обстоятельства)

     Прошу   предоставить  мне   по  договору  социального   найма  жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     Прошу   уведомить    о    результатах     рассмотрения     заявления

о   предоставлении   жилого   помещения  по  договору  социального  найма

посредством СМС-сообщения на мобильный телефон: _________________________

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     2. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     3. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     4. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     5. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

и членов его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________________      (Ф.И.О.)  _________________________ (должность)

_________________ (подпись)

Дата ________________________________ вх. N _____________________________