Приложение 10. Заявление

Приложение 10
к Регламенту

                               Директору департамента

                               жилищной политики

                               Администрации города Тюмени

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                               место жительства

                               __________________________________________

                               (телефон, факс, адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                               указываются по желанию заявителя

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне по договору социального найма  освободившееся

жилое помещение в коммунальной квартире, расположенной по адресу:

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В коммунальной квартире N ___ дома, N ____ по ул. __________ занимаю

жилое помещение N ____ __________________________________________________

 (на основании договора социального найма и (или) на праве собственности

             указать данные документов, подтверждающих это)

     На учете в качестве нуждающихся в жилых  помещениях  как  гражданин,

признанный малоимущим, нуждающимся _________________ (состою, не состою).

     Если заявитель состоит на учете:

     Сведения об изменении условий, послуживших основанием  для  принятия

на учет граждан в качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях  на  момент

подачи настоящего заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются данные при их наличии об изменения  места  жительства  лица,

состоящего  на  учете  и  членов  его  семьи,  изменения  состава  семьи,

изменений фамилии, имени,  отчества, изменения площади занимаемого жилого

помещения, доходов, произведенные за последние пять лет сделки отчуждения

жилых помещений. При наличии указанных изменений также указываются данные

документов, подтверждающих эти обстоятельства)

     Если заявитель не состоит на учете:

     Дополнительно   заполняется   заявление   по   форме   установленной

для принятия малоимущих граждан на учет в качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях предусмотренной  Постановлением  Администрации  города  Тюмени

от "___" _______________ 2011 г. N ____ "Об утверждении административного

регламента  предоставления  муниципальной  услуги  по  приему  заявлений,

документов, а также  постановке на учет в качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях".

     Прошу    уведомить    о    результатах    рассмотрения     заявления

о   предоставлении   жилого   помещения  по  договору  социального  найма

посредством СМС-сообщения на мобильный телефон: _________________________

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     2. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     3. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     4. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     5. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

и членов его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________________      (Ф.И.О.)  _________________________ (должность)

_________________ (подпись)

Дата ________________________________ вх. N _____________________________