Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Регламенту

                 Директору департамента

                 жилищной политики

                 Администрации города Тюмени

                 ________________________________________________________

                 Заявитель:

                 1. _____________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                 ________________________________________________________

                 данные паспорта,

                 ________________________________________________________

                 место жительства (телефон, факс, адрес электронной почты

                 ________________________________________________________

                 указываются по желанию заявителя)

                 Законный представитель

                 несовершеннолетнего:

                 ________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество опекуна, попечителя

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 место жительства, данные паспорта и документа,

                 подтверждающего полномочия опекуна, попечителя,

                 наименования органа опеки и попечительства, его место

                 нахождения)

                 ________________________________________________________

                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     1. Раздел заполняется  при  подаче  заявлений  о  принятии  на  учет

в качестве нуждающихся в жилых помещениях детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей:

     Прошу принять на учет в качестве  нуждающегося  в  жилом  помещении,

предоставляемом   по   договору  социального  найма  из  государственного

жилищного   фонда  Тюменской  области  по  категории  дети-сироты,  дети,

оставшиеся без попечения родителей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка-сироты  или  ребенка,

оставшегося   без   попечения   родителей,   дата  его  рождения,  данные

свидетельства о рождении)

     В настоящее время несовершеннолетний проживает _____________________

_________________________________________________________________________

                        (адрес места жительства)

является (сиротой, ребенком, оставшимся без попечения  родителей) в связи

с тем что:

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения  о  родителях  ребенка,  обстоятельствах,   вследствие  которых

он   остался   без   попечения   родителей,   данные  документов  которые

это подтверждают)

     Сведения о форме устройства ребенка ________________________________

                                          (указывается форма устройства)

_________________________________________________________________________

        (дата решения и наименование органа, принявшего решение)

     Сведения о наличии (отсутствии) закрепленного жилого помещения:

_________________________________________________________________________

     Сведения о наличии (отсутствии) у несовершеннолетнего  прав на жилое

помещение по договору социального найма и находящихся в собственности:

_________________________________________________________________________

(при наличии помещений - их адрес, данные документов о праве  пользования

или праве собственности)

     Сведения  о  месте   жительства    несовершеннолетнего  до  прибытия

в г. Тюмень:

_________________________________________________________________________

     2. Раздел заполняется  при  подаче  заявления  о  принятии  на  учет

в качестве нуждающихся  в  жилых  помещениях  лиц  из  числа  детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей:

     Прошу   принять  меня  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом

помещении,    предоставляемом    по    договору     социального     найма

из  государственного  жилищного  фонда  Тюменской  области  по  категории

дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей и лица из их числа.

     Являюсь лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей в связи с тем, что ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения    о    родителях,    обстоятельствах,    вследствие    которых

в несовершеннолетнем  возрасте  остался без попечения  родителей,  данные

документов которые это подтверждают)

     Сведения о форме устройства ребенка ________________________________

                                          (указывается форма устройства)

_________________________________________________________________________

        (дата решения и наименование органа, принявшего решение)

     Сведения о наличии (отсутствии) закрепленного жилого помещения:

_________________________________________________________________________

     Сведения о месте проживания до прибытия в Тюмень:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "_____" _______________________________________________________________

     Количество граждан, проживающих в жилом  помещении  на  дату  подачи

заявления:

_________________________________________________________________________

              (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Правовые основания проживания в жилом помещении: ___________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору  найма   специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются   фамилия,   имя  отчество  собственника,  нанимателя  жилого

помещения и сведения о документе, подтверждающем его право  собственности

или пользования жилым помещением)

     Последние 5 лет проживал по следующему (им) адресу (ам): ___________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес жилого помещения, период проживания)

     Правовые   основания   проживания   в   жилом (ых)    помещении (ях)

и количество граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях)  на  момент

проживания в нем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального

найма, член семьи нанимателя по договору  социального  найма,  наниматель

по   договору  найма  специализированного  жилищного  фонда,  член  семьи

нанимателя  по  договору   найма  специализированного  жилого  помещения,

пользователь жилого помещения  по  договору  безвозмездного  пользования,

договору найма, договору поднайма)

     Документ,    подтверждающий     право     пользования     жилым (ми)

помещением (ями):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование   документа,   дата,   номер,  кем  выдан)  при  проживании

по договору безвозмездного  пользования,  найма,  поднайма  дополнительно

указываются фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого

     Сведения о имеющихся  и  прекращенных   правах  на  жилые  помещения

за последние 5 лет:

_________________________________________________________________________

(указывается адрес жилого помещения, его площадь, при  прекращении  права

дополнительно дата и основания прекращения права собственности.

     Сведения о заключении брака и месте жительства супруга (и) _________

_________________________________________________________________________

              (данные свидетельства о заключении брака)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя и членов

его семьи:

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Сведения   об   изменении  имени  или  фамилии  заявителя  и  членов

его семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     Прошу  уведомить о результате   рассмотрения  заявления  о  принятии

на   учет   в   качестве   нуждающегося  в  жилом  помещении  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон:

_________________________________________________________________________

            (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,

не   соответствующих   указанным  в  заявлении,   послуживших  основанием

для принятия на учет, мы будем сняты  с  учета  в  установленном  порядке

на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке

     С  условиями  принятия  на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях ознакомлен (ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Подписи заявителя супруга (и):

     1. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     2. ________________________    _______________ (расшифровка подписи)

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

и членов его семьи удостоверяю.

(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)

Подпись должностного лица уполномоченного на прием документов:

______________ (Ф.И.О.) ______________ (должность) ____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N ____________________