Приложение 3. Форма заявления о согласовании прогона животных через автомобильную дорогу

Приложение 3
к Порядку
установления и использования
полос отвода автомобильных
дорог общего пользования
местного значения
города Тюмени

                         Форма заявления

      о согласовании прогона животных через автомобильную дорогу

                                     ____________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя Управы)

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                    (Ф.И.О. и должность заявителя, паспортные данные,

                организационно-правовая форма и наименование юридического

                   лица, почтовый адрес с указанием индекса, контактный

                              телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

     Прошу Вас  согласовать  место прогона  животных  через автомобильную

дорогу общего пользования местного значения _____________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование автомобильной дороги)

в границах полосы отвода на  участке  с км ___ + ____  (слева/справа)  до

км ___+____ (слева/справа).

     Подпись заявителя

     Дата