Приложение 1. Форма заявления о согласовании планируемой прокладки или переустройства инженерных коммуникаций (о согласовании реконструкции, капитального ремонта и ремонта примыканий объектов дорожного сервиса к автомобильной дороге)

Приложение 1
к Порядку
установления и использования
полос отвода автомобильных
дорог общего пользования
местного значения
города Тюмени

                           Форма заявления

  о согласовании планируемой прокладки или переустройства инженерных

       коммуникаций (о согласовании реконструкции, капитального

           ремонта и ремонта примыканий объектов дорожного

                   сервиса к автомобильной дороге)

                                     ____________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя Управы)

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

             (Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая форма

             и наименование юридического лица, почтовый адрес с указанием

                 индекса, контактный телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

     Прошу  Вас  согласовать  размещение   (согласовать    реконструкцию,

капитальный  ремонт и  ремонт  примыканий  объектов  дорожного  сервиса к

автомобильной дороге) ___________________________________________________

                        (указать наименование инженерных коммуникаций)

методом _________________________________________________________________

     (указать метод прокладки или переустройства инженерных коммуникаций)

в  границах  полосы   отвода на  участке  с км ___ + ____ (слева/справа/в

пересечении)  до км ___ + ____ (слева/справа/в пересечении) автомобильной

дороги общего пользования местного значения _____________________________

                                      (наименование автомобильной дороги)

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Подпись заявителя

     Дата