Приложение 2. Форма заявления о заключении договора на прокладку или переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги (о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге)

Приложение 2
к Порядку
установления и использования
полос отвода автомобильных
дорог общего пользования
местного значения
города Тюмени

                         Форма заявления

   о заключении договора на прокладку или переустройство инженерных

      коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги

       (о заключении договора о присоединении объекта дорожного

                   сервиса к автомобильной дороге)

                                     ____________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя Управы)

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

             (Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая форма

             и наименование юридического лица, почтовый адрес с указанием

                    индекса, контактный телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

     Прошу Вас заключить договор на прокладку (переустройство) (договор о

присоединении объекта дорожного сервиса) ________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать наименование инженерных коммуникаций/ наименование объекта

                             дорожного сервиса)

в границах   полосы  отвода  на  участке с  км ___ + ____ (слева/справа/в

пересечении)  до км ___ + ____ (слева/справа/в пересечении) автомобильной

дороги общего пользования местного значения _____________________________

                                      (наименование автомобильной дороги)

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Подпись заявителя

     Дата