Приложение 1

Приложение 1
к Положению
о порядке ремонта
и содержания автомобильных
дорог местного значения
города Тюмени

                  Проект администрация города Тюмени

                (Наименование балансодержателя объекта)

                  Эксплуатационный паспорт N _______

       автомобильной дороги общего пользования местного значения

                         Наименование объекта

                              Тюмень-2010

Составлен: ______________________________________________________________

                       адрес и телефоны организации-исполнителя

_________________________________________________________________________

Директор ________________________________________________________________

                должность             подпись           Ф.И.О.

М.П.

                                                           дата:       г.

По заказу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      Схема расположения объекта

Границы объекта: начало -

                 конец -

Предполагается часть карты города с обозначенной улицей

                      Сводные сведения по объекту

N пп	Наименования элементов объекта	Ед. изм.	Количество	Примечание
1	2	3	4	5
1.	Протяженность объекта по главной оси	п. м
1.1.	Протяженность суммарная по осям всех участков	п. м
2.	Общая площадь объекта	м2
3.	Проезжая часть	м2
4.	Обочины	м2
5.	Тротуары	м2
6.1.	- протяженность путей	п. м
6.2.	- площадь полотна	м2
7.	Прочие территории	м2
8.	Территории озеленения	м2
9.	Бортовой камень	п. м
10.	Люки смотровых колодцев	шт.
11.	Решетки водоприемных колодцев	шт.
12.	Подземные коммуникации	п. м
13.	Ливневая канализация	п. м
14.	Водопропускные сооружения (трубы)	шт.
15.	Остановки общественного транспорта	шт.
15.1.	- павильоны пассажирские	шт.
16.	Железнодорожные переезды	шт.
17.	Техническое состояние мостов и путепроводов
18.	Опоры освещения и контактных сетей	шт.
19.	Кабельные ящики	шт.
20.	Малые архитектурные формы	шт.
21.	Дорожные и информационные знаки	шт.
22.	Ограждающие и направляющие устройства
22.1.	- протяженность	п. м
22.2.	- площадь в плане	м2
22.3.	- количество сигнальных столбиков	шт.
23.	Светофорные объекты	шт.

                           Баланс территории

N пп	Наименование элементов	Площади элементов, м2	Примечание
1	2	3	4
1.	Общая площадь объекта
2.	Проезжая часть
3.	Обочины
4.	Тротуары
5.	Территории озеленения
6.	Прочие территории:
7.	Ограждающие и направляющие устройства (с учитываемой площадью в плане)

                         Уборочные территории

N пп	Наименования элементов объекта	Ед. изм.	Кол-во	Примечание
1	2	3	4	5
1.	Проезжая часть	м2
1.1.	- основная ПЧ	м2
1.2.	- въезды и примыкания	м2
1.3.	- карманы остановок	м2
1.4.	- стоянки	м2
1.5.	- отстойно-разворотные площадки	м2
1.6.	- прилотковая зона	п. м
2.	Обочины	м2
3.	Тротуары	м2
3.1.	- прилегающие к ПЧ	м2
3.2.	- в зоне озеленения	м2
4.	Прочие территории
4.1	- отмостка газона	м2
4.2	- памятник	м2
5.	Территории озеленения	м2
6.	Решетки водоприемных колодцев	шт.
7.	Остановки общественного транспорта	шт.
7.1.	- павильоны пассажирские	шт.
8.	Скамьи	шт.
9.	Урны	шт.

                            Проезжая часть

N пп	Местоположение			Площадь, м2	Тип покрытия	Категория	Примечание
	сторона	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

	Итого:
1	площадь проезжей части всего, м2:

2.	площадь покрытий проезжей части по типам, м2:

               Ширина проезжей части и земляного полотна

N пп	Местоположение		Ширина проезжей части, м	Ширина земляного полотна, м	Категория	Примечание
	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

                          Габарит приближения

N пп	Местоположение		Высота габарита, м	Ширина габарита, м	Категория	Примечание
	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

       Длины прямых, число углов поворотов, величины их радиусов

N пп	Местоположение		Тип (прямой участок, поворот)	Радиус поворота, град	Протяженность, м	Примечание
	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

                   Протяженность подъёмов и спусков

N пп	Местоположение		Протяженность, м	Примечание
	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5
1.
2.

                     Продольный и поперечный уклон

N пп	Местоположение		Продольный уклон, град	Поперечный уклон, град	Протяженность, м	Примечание
	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

                    Высота насыпи и глубина выемки

N пп	Местоположение		Высота насыпи, м	Глубина выемки, м	Протяженность, м	Примечание
	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.

               Габарит искусственных дорожных сооружений

N пп	Местоположение		Высота габарита, м	Ширина габарита, м	Тип сооружения	Примечание
	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

                               Тротуары

N пп	Местоположение			Площадь, м2	Тип покрытия	Категория	Примечание
	сторона	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

	Итого:
1.	площадь тротуаров всего, м2:	-

2.	площадь покрытий по типам, м2:

                         Территории озеленения

N пп	Местоположение			Площадь, м2	Тип	Примечание
	сторона	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

	Итого:
1.	площадь всего, м2:	-

                           Прочие территории

N пп	Местоположение			Площадь, м2	Описание территории	Примечание
	сторона	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

	Итого:
1.	площадь прочих территорий, м2	-

                            Бортовой камень

N пп	Местоположение			Длина, п. м	Марка	Место расположения	Примечание
	сторона	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

	Итого:
1.	всего бортового камня, п. м	-
1.1.	- прилегающий к проезжей части	-
1.2.	- не прилегающий к проезжей части	-
2.	бортовой камень по маркам, п. м

        Люки смотровых колодцев и решетки водоприемных колодцев

N пп	Местоположение				Тип колодца	Принадлежность	Примечание
	сторона	по оси, м	от края ПЧ	на ПЧ, тротуаре, газоне
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

	Итого:
1.	смотровых колодцев, шт.	-
1.1.	- на проезжей части	-
1.2.	- на тротуарах	-
1.3.	- на газонах	-
1.4	- на обочинах	-
1.5	- другое	-
2.	водоприемных решеток, шт.
2.1.	- на проезжей части	-
2.2.	- на тротуарах	-
2.3.	- на газонах	-
2.4	- на обочинах	-
2.5	- другое	-

                        Подземные коммуникации

Название коммуникаций	Местоположение ПК+ или угол пересечения оси дороги		Место пересечения коммуникации с осью дороги, ПК+	Протяженность, м	Глубина залегания, м	Местоположение коммуникации (Г - газон, Т - тротуар, П - проезжая часть)	Наличие смотровых колодцев			Расположение колодцев относительно верха пр. части	Материал, диаметр	Расстояние от оси улицы до коммуникации
	начало	конец					газон	тротуар	пр. ч			лево	право
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1.
2.
Итого:

                         Ливневая канализация

Местоположение участка, ПК+		Общая длина, м	Диаметр основного коллектора, м	Глубина залегания основного коллектора, м	Глубина смотровых колодцев, м	Материал	Дождеприемники		Расстояние от оси проезжей части до коммуникации, м		Коллектор в газоне
начало	конец						слева	справа	слева	справа	слева	справа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Итого:

                   Водопропускные сооружения (трубы)

N пп	Местоположение, ПК+	Материал	Диаметр, м	Длина, м	Техническое состояние (хор., уд., неуд.)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

	Итого:
1.		-	шт.
2.		-	шт.

                  Остановки общественного транспорта

N пп	Местоположение павильона или указателя остановки			Название остановки	Количество павильонов, шт.	Маршруты	Примечание
	сторона	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

	Итого:
1.	количество остановок	-	шт.
2.	количество пассажирских павильонов	-	шт.

                       Железнодорожные переезды

Местоположение ПК+	Ширина покрытия на ж/д переезде, м	Тип покрытия между колеёй	Покрытие на подходах	Кол-во ж/д путей	Обустройство							Техническое состояние (хор., уд., неуд.)
					светофор	шлагбаум	освещение	бордюр	островок безопасности	ограждения
										слева	справа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Итого:

              Техническое состояние мостов и путепроводов

Наименование сооружения	Местоположение ПК+	Ширина сооружения, м	Длина соружения#, м	Наименование перекрываемого препятствия (река, ручей, ж/д, а/д и пр.)	Технологическая характеристика сооружения				Техническое состояние (хор., уд., неуд.)
					Материал пролетных строений	Тип пролетных строений	Габарит	Нормативная нагрузка
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого:

                  Опоры освещения и контактных сетей

N пп	Местоположение		Назначение опоры	Тип опоры	Примечание
	сторона	по оси, м
1	2	3	4	5	6
1.
2.

	Итого:
1.	общее количество опор, шт.	-

                            Кабельные ящики

N пп	Местоположение		Назначение	Примечание
	сторона	по оси, м
1	2	3	4	5
1.
2.

	Итого
1.	кабельных ящиков всего, шт.	-

              Малые архитектурные формы и прочие элементы

N пп	Местоположение		Наименование МАФ	Примечание
	сторона	по оси, м
1	2	3	4	5
1.
2.

	Итого:
1.	количество МАФ всего, шт.	-

                    Дорожные и информационные знаки

N пп	Местоположение		Наименование знака, указателя	Номер по ГОСТ Р 52289-2004	Способ установки	Примечание
	сторона	по оси, м
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.

	Итого:
1.	количество дорожных знаков	-	шт.
2.	количество информационных знаков	-	шт.

                 Ограждающие и направляющие устройства

N пп	Местоположение			Тип устройства	Длина, п. м	Площадь, м2	Примечание
	сторона	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

	Итого:
1.	всего ограждений, п. м/м2:	-	_____	/
2.	ограждения по видам, п. м/м2:
	количество сигнальных столбиков, шт.	-

                          Светофорные объекты

N пп	Местоположение		Способ установки	Состав оборудования			Примечание
	сторона	по оси, м		светофор транспортный	светофор пешеходный	секция поворотная
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

	Итого:
1.	всего светофоров, шт.
	способ установки:

2.	состав оборудования, шт.
2.1.	- светофоры транспортные
2.2.	- секции поворотные
2.3.	- светофоры пешеходные

                    Организация дорожного движения

N пп	Местоположение			Тип дорожной разметки	Длина, п. м	Примечание
	сторона	начало, м	конец, м
1	2	3	4	5	6	8
1.
2.

	Количество полос движения:

                   Сокращения и условные обозначения

N пп	Применены сокращения		Значения
1.	чет.	-	четная сторона улицы - справа по ходу пикетажа
2.	нечет.	-	нечетная сторона улицы - слева по ходу пикетажа
3.	ПЧ	-	проезжая часть
4.	трот.	-	тротуар
5.	МАФ	-	малые архитектурные формы
6.	КЖ	-	капитальное жилое здание
7.	МН	-	металлическое нежилое здание
8.	огр.	-	ограждение
9.	а/б	-	асфальтобетон
10.	ц/б	-	цементобетон
11.	пл.	-	плитка
12.	бет.	-	бетон
13.	мет.	-	металл
14.	ВД	-	водопровод (принадлежность колодцев и коммуникаций)
15.	ТС	-	теплосети (принадлежность колодцев и коммуникаций)
16.	ЭЛ	-	электросети (принадлежность колодцев и коммуникаций)
17.	К	-	канализация (принадлежность колодцев и коммуникаций)
18.	Л	-	ливневая (принадлежность колодцев и коммуникаций)
19.	Г	-	газ (принадлежность колодцев и коммуникаций)
20.	С	-	связь (принадлежность колодцев и коммуникаций)
21.	А	-	автобус
22.	рекл.	-	реклама

                       Сведения об исполнителях

Разделы паспорта	Организация-составитель	Дата	Примечание
Топографический план М 1:500	____________________ ____________________	00.00.2010 г.	0 листа; Файл формата AutoCAD
План-схема объекта М 1:500	____________________ ____________________	00.00.2010 г.	0 листа; Файл формата VStreets2
Технический паспорт (текст)	____________________ ____________________	00.00.2010 г.	00 страниц; Файл формата MS WORD

Заказчик

Дата: "      " __________ 201____ г.  ___________________________________

подпись

Руководитель организации-составителя паспорта

Дата: "      " __________ 201____ г.  ___________________________________

подпись

СОГЛАСОВАНО:

Руководитель организации-балансодержателя объекта

Дата: "      " ___________ 201____ г.  __________________________________

подпись