Приложение N 2. Заявление о выдаче заключения о возможности гражданина быть патронатным воспитателем

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 15 февраля 2011 г. N 38-п настоящее приложение дополнено приложением N 2, вступающим в силу с 1 января 2011 г.

Приложение N 2
к Положению
о патронатном воспитании
в Тюменской области

                                               В отдел (сектор) по опеке,

                                     попечительству и охране прав детства

                                                         (города, района)

                              Заявление

             о выдаче заключения о возможности гражданина

                    быть патронатным воспитателем

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Сведения о занимаемом заявителем жилом помещении ________________________

                                       (общая площадь, количество комнат)

и проживающих в нем членах семьи ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

Телефон _________________ Электронный адрес _____________________________

Паспорт: серия _____________ N __________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Сведения о браке (нужное отметить)

                 /-\

- состою в браке \-/

                    /-\

- не состою в браке \-/

Наличие согласия совершеннолетних членов семьи (нужное отметить)

     /-\

- да \-/

      /-\

- нет \-/

Сведения об отсутствии  (наличии) противопоказаний  согласно медицинскому

заключению по форме 164/у-96 (нужное отметить)

_________________________________________________________________________

                               /-\

- противопоказания отсутству